Indywidualne Porady Prawne

Masz problem z zasiłkami?
Opisz swój problem i zadaj pytania.

(zadanie pytania do niczego nie zobowiązuje)

Sprawa z ZUS o zwrot nienależnie pobranego świadczenia chorobowego

Izabela Nowacka-Marzeion • Opublikowane: 2020-01-20

Ubezpieczony w ZUS – współpracujący z osobą prowadzącą działalność gospodarczą – pobierał świadczenia chorobowe. ZUS kwestionuje jego prawo do ubezpieczenia (w tym prawo do ubezpieczenia chorobowego), zarzucając, że nie przysługiwało mu prawo do ubezpieczenia, gdyż współpraca nie miała charakteru ciągłego. Ten zarzut jest nieprawdziwy. Do sądu pracy i ubezpieczeń zostało wniesione odwołanie – jeszcze nie wyznaczono terminu rozprawy. Po przekazaniu sprawy do sądu ZUS przysłał kolejną decyzję. Tym razem jest to decyzja o zwrocie nienależnego świadczenia chorobowego. Zamierzam wnieść o wstrzymanie wykonania decyzji do czasu rozstrzygnięcia sporu o prawo do ubezpieczenia. Czy ZUS może egzekwować kwotę zwrotu nienależnego świadczenia, jeśli decyzja została zaskarżona w sądzie? Czy wniesienie odwołania od decyzji nakazującej zwrot pobranego świadczenia w sytuacji, gdy w sądzie toczy się sprawa dotycząca podstawy ubezpieczenia, wstrzymuje wykonanie tej decyzji?

Masz podobny problem? Kliknij tutaj i zadaj pytanie.


Sprawa z ZUS o zwrot nienależnie pobranego świadczenia chorobowego

Zwrot nienależnie wypłaconych zasiłków chorobowych

Zgodnie z art. 66 ust. 2 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa – jeżeli świadczenie zostało pobrane nienależnie z winy ubezpieczonego lub wskutek okoliczności, o których mowa w art. 15-17 i art. 59 ust. 6 i 7, wypłacone kwoty podlegają potrąceniu z należnych ubezpieczonemu zasiłków bieżących oraz z innych świadczeń z ubezpieczeń społecznych lub ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Jest to przepis, który reguluje przede wszystkim sposób egzekucji nienależnie pobranych zasiłków chorobowych. Nie wynika z niego natomiast, że wypłacone tytułem zasiłku kwoty podlegają zwrotowi przez świadczeniobiorcę tylko wówczas, gdy świadczenie zostało pobrane nienależnie z winy ubezpieczonego, a zatem jeśli ubezpieczony winy nie ponosi, wykluczone jest domaganie się od niego zwrotu nienależnie wypłaconych zasiłków chorobowych.

Przepis (art. 66 ust. 2 ustawy zasiłkowej) nie stanowi regulacji szczególnej w stosunku do art. 84 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych, w tym zwłaszcza nie stanowi przepisu szczególnego w stosunku do art. 84 ust. 2 i 6 tej ustawy. Ustawę o systemie ubezpieczeń społecznych stosuje się do wszystkich ubezpieczeń społecznych, w tym m.in. do ubezpieczenia w razie choroby i macierzyństwa (art. 1 pkt 3 ustawy systemowej). Z art. 84 ust. 5 ustawy systemowej, zgodnie z którym przepisów ust. 2-4 i 8 nie stosuje się, jeżeli przepisy szczególne określające zasady przyznawania i wypłacania świadczeń stanowią inaczej, nie wynika, że art. 84 ust. 2 nie ma w ogóle zastosowania do świadczeń pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, w tym do zasiłków chorobowych. Oznacza to, że w rozpoznawanej sprawie, dotyczącej zwrotu nienależnie pobranych zasiłków chorobowych, mają w pełnym zakresie zastosowanie art. 84 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych.

Świadczenie nienależnie pobrane a świadczenie nienależnie wypłacone

Zgodnie z dyspozycją art. 84 ust. 2 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U.2015.121 – j.t.) za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się:

1) świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania oraz

2) świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.

Z analizy przepisu wynika, że konieczne jest rozróżnienie świadczenia nienależnie pobranego od świadczenia nienależnie wypłaconego. Świadczeniem nienależnie wypłaconym jest bowiem każde świadczenie wypłacone bez podstawy prawnej. Każde świadczenie nienależnie pobrane jest nienależne, natomiast nie działa w tej sytuacji reguła odwrotna. Z samego faktu, że ubezpieczony nie ma prawa do świadczenia z ubezpieczenia społecznego, nie można wywodzić, iż winien zwrócić wypłacone świadczenie. Nie działa tu automatyzm pomiędzy stwierdzeniem braku uprawnienia do określonego świadczenia, a obowiązkiem jego zwrotu. Kwoty nienależnie pobranych świadczeń z ubezpieczenia społecznego, których zwrotu można się domagać, nie są tożsame ze wszystkimi kwotami, które zostały wypłacone bez podstawy prawnej ( zob. J. Jędrasik-Jankowska, Pojęcia i konstrukcje prawne ubezpieczenia społecznego, Warszawa 2013 r., s. 152).

Istotną bowiem cechą nienależnie pobranego świadczenia, jest świadomość osoby pobierającej świadczenie co do nieprzysługiwania tego świadczenia w całości lub w części od początku, albo w następstwie mających miejsce później zdarzeń. Kryterium istnienia świadomości wynika z dokonanego pouczenia przez organ rentowy bądź też z niektórych zachowań ubezpieczonego (składanie fałszywych zeznań, posługiwanie się fałszywymi dokumentami oraz inne przypadki świadomego wprowadzenia w błąd organu rentowego).

Również w orzecznictwie Sądu Najwyższego przyjmuje się, że organ rentowy może domagać się zwrotu nienależnie pobranego świadczenia tylko wówczas, gdy ubezpieczonemu można przypisać złą wolę. Obowiązek zwrotu obciąża tylko tego, kto przyjął świadczenie w złej wierze wiedząc, że mu się nie należy, co dotyczy zarówno osoby, która została pouczona o okolicznościach, w jakich nie powinna pobierać świadczeń, jak też tej osoby, która uzyskała świadczenia na podstawie nieprawdziwych zeznań lub dokumentów, albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd instytucji ubezpieczeniowej. Wypłacenie świadczenia w sposób, na który nie miała wpływu wina świadczeniobiorcy, nie uzasadnia powstania po stronie osoby ubezpieczonej obowiązku zwrotu nienależnie pobranego świadczenia.

Brak prawa do świadczenia i świadome wprowadzenie w błąd

Podsumowując powyższe rozważania trzeba zaznaczyć, że podstawowym warunkiem uznania, że wypłacone świadczenie podlega zwrotowi, jest brak prawa do świadczenia oraz świadomość tego (zła wiara) osoby przyjmującej to świadczenie, płynąca ze stosownego pouczenia bądź wynikająca z określonych zachowań osoby pobierającej świadczenie. W przepisach prawa ubezpieczeniowego następuje połączenie obu tych elementów w samej definicji „świadczenia nienależnie pobranego”, a więc w prawie ubezpieczeń społecznych „świadczenie nienależnie pobrane” to nie tylko „świadczenie nienależne” (obiektywnie wypłacane bez podstawy prawnej), ale także „nienależnie pobrane”, a więc pobrane przez osobę, której można przypisać określone cechy dotyczące stanu świadomości (woli) lub określone działania (zaniechania). Dlatego też, aby uznać, że wypłacone świadczenie podlega zwrotowi w myśl przepisu (art. 84 ust. 2 pkt 1 ustawy systemowej), konieczne jest spełnienie dwóch przesłanek. Pierwszą z nich jest ustalenie braku prawa do świadczenia, natomiast drugą świadomość tego występująca u osoby przyjmującej to świadczenie, płynąca ze stosownego pouczenia. Obie te przesłanki wystąpić muszą w trakcie pobierania świadczenia, a nie po zaprzestaniu jego wypłaty, czego w niniejszej sprawie zabrakło z uwagi na brak jakiegokolwiek pouczenia wnioskodawczyni w tym zakresie. Ubezpieczony winny być zatem pouczony w jasny, klarowny i wyczerpujący sposób o okolicznościach powodujących utratę prawa do zasiłku.

Zastosowanie art. 84 ust. 2 pkt. 2 ustawy wymaga udowodnienia, że świadczenie zostało przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 10 czerwca 2008 r., I UK 376/07, OSNP 2009 nr 21-22, poz. 295).

W orzecznictwie przesłanka „świadomego wprowadzenia w błąd” nawiązuje do winy osoby pobierającej świadczenie, świadomym wprowadzeniem w błąd jest zatem umyślne działanie zainteresowanego przyjmujące postać winy umyślnej lub zamiaru ewentualnego. Znane orzecznictwu przykłady świadomego wprowadzenia w błąd organu ubezpieczeń społecznych – inne niż posłużenie się przez osobę pobierającą świadczenie fałszywymi dokumentami – to działania ubezpieczonego polegające na przedłożeniu w organie rentowym dokumentu mającego istotne znaczenie dla uzyskania świadczenia zawierającego nieprawdziwe informacje (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 5 kwietnia 2001 r., II UKN 309/00, OSNP 2003 Nr 2, poz. 44).

Z przytoczonych orzeczeń wynika, że judykatura zakreśla szeroko ramy zachowań kwalifikowanych jako świadome wprowadzenie w błąd organu rentowego lub odwoławczego. Zalicza do nich bezpośrednie oświadczenie nieprawdy we wniosku o świadczenia, przemilczenie przez wnioskodawcę faktu mającego wpływ na prawo do świadczeń, złożenie wniosku w sytuacji oczywiście nieuzasadniającej powstania prawa do świadczenia oraz okoliczność domniemanego współdziałania wnioskodawcy z innymi podmiotami we wprowadzeniu w błąd organu rentowego.

Nie jest wymagane wydanie wcześniejszej decyzji o wykreśleniu z ubezpieczenia, ani tym bardziej jej uprawomocnienie się.

Jednak od decyzji o zwrocie także należy się odwołać, wskazując na naruszenie prawa materialnego przez błędną jego wykładnię i niewłaściwe zastosowanie art. 84 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 13 października 1998r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U, z 2016 r., poz. 963 ze zm.) w wyniku przyjęcia, że w rozpoznawanej sprawie możliwość domagania się przez organ rentowy zwrotu spornego, nienależnie pobranego świadczenia następuje, gdy ubezpieczonemu nie można przypisać złej woli oraz że z przepisu wynika obowiązek pouczania ubezpieczonych o okolicznościach braku prawa do pobierania zasiłku chorobowego.

Jeśli decyzja się uprawomocni, będzie stanowiła tytuł wykonawczy. Odwołanie od poprzedniej decyzji nie wstrzymuje wykonania tej.

Jeżeli chcesz wiedzieć więcej na ten temat – kliknij tutaj >>


Podobne materiały

Odmowna decyzja wypłaty zasiłku chorobowego

Odmowna decyzja wypłaty zasiłku chorobowego

Prowadzę działalność gospodarczą. Dwa miesiące temu osiągnęłam wiek emerytalny, ale nie składałam jeszcze wniosku o emeryturę, normalnie opłacam...

Świadczenie rehabilitacyjne po powrocie do pracy

Świadczenie rehabilitacyjne po powrocie do pracy

W moim przypadku zarówno pracodawca, jak i lekarz prowadzący przegapili okres pobierania zasiłku chorobowego, do którego miałem prawo do 10.02. Na L4...

Porad przez Internet udzielają
prawnicy z dużym doświadczeniem:
Prawnicy
wizytówka Zadaj pytanie »