Opóźnione zgłoszenie do ZUS a zasiłek chorobowy

Na czym polega problem po powrocie z urlopu ojcowskiego?

W opisanej sytuacji przedsiębiorca po zakończeniu okresu pobierania świadczenia związanego z urlopem ojcowskim wrócił do prowadzenia działalności. Powinien zostać ponownie prawidłowo zgłoszony do ubezpieczeń społecznych, w tym - jeżeli chciał korzystać z ochrony zasiłkowej - do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego.

Problem powstał dlatego, że dokument zgłoszeniowy został przekazany do ZUS po terminie, choć wskazano w nim wcześniejszą datę objęcia ubezpieczeniami. Następnie przedsiębiorca zachorował przed dniem faktycznego wpływu zgłoszenia do ZUS. Właśnie to ZUS najczęściej wskazuje jako podstawę odmowy zasiłku chorobowego.

Dobrowolne ubezpieczenie chorobowe przedsiębiorcy

Osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą podlega obowiązkowo ubezpieczeniom emerytalnemu, rentowym i wypadkowemu, natomiast ubezpieczenie chorobowe jest dla niej dobrowolne. Oznacza to, że samo prowadzenie firmy i opłacanie składek nie zawsze wystarcza do uzyskania prawa do zasiłku chorobowego - konieczny jest skuteczny wniosek o objęcie tym ubezpieczeniem.

W praktyce wniosek składany jest przez odpowiedni dokument zgłoszeniowy, najczęściej ZUS ZUA. Jeżeli przedsiębiorca po przerwie ma ponownie przystąpić do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego, trzeba sprawdzić nie tylko datę wskazaną w formularzu, ale także datę faktycznego przekazania dokumentu do ZUS oraz to, czy zachowano termin zgłoszenia do ubezpieczeń obowiązkowych.

Dlaczego data wpływu zgłoszenia do ZUS jest tak ważna?

Zasadą wynikającą z ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych jest to, że objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym następuje od dnia wskazanego we wniosku, ale nie wcześniej niż od dnia, w którym wniosek został zgłoszony. Istnieje jednak istotne zastrzeżenie: objęcie chorobowym od daty wskazanej we wniosku jest możliwe, gdy zgłoszenie do obowiązkowych ubezpieczeń emerytalnego i rentowych zostało dokonane w ustawowym terminie.

Dla przedsiębiorcy oznacza to, że trzeba ustalić, czy dokumenty zgłoszeniowe zostały wysłane w terminie liczonym od powstania obowiązku ubezpieczenia. Jeżeli termin został zachowany, argumentacja przeciwko odmowie ZUS może być silniejsza. Jeżeli dokument wpłynął po terminie, ZUS zwykle przyjmuje, że dobrowolne chorobowe zaczęło się dopiero od dnia wpływu zgłoszenia.

Nie wystarczy więc samo wpisanie w formularzu wcześniejszej daty. W sporze z ZUS znaczenie mają potwierdzenia nadania dokumentu, historia operacji na PUE ZUS, urzędowe poświadczenie przedłożenia oraz dokumenty rozliczeniowe.

Okres wyczekiwania na zasiłek chorobowy

Przedsiębiorca nabywa prawo do zasiłku chorobowego co do zasady po upływie 90 dni nieprzerwanego dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego. To tzw. okres wyczekiwania.

Do tego okresu mogą być doliczone poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni albo zachodzi inna ustawowo przewidziana podstawa zaliczenia. Dlatego w sprawach po urlopie ojcowskim lub po innym okresie pobierania świadczeń trzeba dokładnie przeanalizować kalendarz ubezpieczeń: ostatni dzień poprzedniego ubezpieczenia, dzień ponownego zgłoszenia, dzień choroby oraz ewentualne przerwy.

Jeżeli niezdolność do pracy powstała zanim przedsiębiorca został skutecznie objęty dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym, ZUS może odmówić zasiłku niezależnie od tego, że wcześniej przez długi czas opłacano składki.

Odwołanie od decyzji ZUS

Od decyzji odmawiającej prawa do zasiłku chorobowego przysługuje odwołanie do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych. Składa się je za pośrednictwem jednostki ZUS, która wydała decyzję. Termin na wniesienie odwołania wynosi co do zasady miesiąc od dnia doręczenia decyzji.

W odwołaniu należy wskazać, z czym przedsiębiorca się nie zgadza, czego żąda oraz jakie dowody potwierdzają jego stanowisko. W takiej sprawie można w szczególności powoływać się na:

• potwierdzenie terminowego wysłania zgłoszenia do ZUS,
• urzędowe poświadczenie przedłożenia dokumentu elektronicznego,
• historię dokumentów i korespondencji w PUE ZUS,
• dokumenty rozliczeniowe i potwierdzenia zapłaty składek,
• korespondencję z biurem rachunkowym,
• pełnomocnictwo dla biura rachunkowego i zakres jego obowiązków,
• dokumenty pokazujące wcześniejsze okresy podlegania ubezpieczeniu chorobowemu.

Trzeba jednak uczciwie zaznaczyć, że sam błąd biura rachunkowego nie zawsze wystarczy do zmiany daty objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym. Sąd będzie badał przede wszystkim, czy zostały spełnione warunki ustawowe i czy rzeczywiście istniały podstawy do objęcia ubezpieczeniem od wcześniejszej daty.

Czy ZUS może zmienić decyzję bez procesu?

Po wniesieniu odwołania ZUS może ponownie przeanalizować sprawę. Jeżeli uzna odwołanie za zasadne, może zmienić albo uchylić decyzję bez przekazywania sprawy do sądu. W praktyce dzieje się tak głównie wtedy, gdy ubezpieczony przedstawi nowe dokumenty albo wykaże, że ZUS błędnie ustalił daty lub pominął istotny dowód.

Jeżeli ZUS nie uwzględni odwołania, przekazuje sprawę do sądu. Wtedy to sąd ocenia, czy przedsiębiorca podlegał dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu w dniu powstania niezdolności do pracy i czy spełnił warunki do zasiłku.

Odpowiedzialność biura rachunkowego za spóźnione zgłoszenie

Jeżeli odmowa zasiłku wynika z tego, że biuro rachunkowe nie wysłało dokumentów w terminie mimo przyjętego obowiązku obsługi zgłoszeń ZUS, przedsiębiorca może rozważyć roszczenie odszkodowawcze. Podstawą może być art. 471 Kodeksu cywilnego, czyli odpowiedzialność za nienależyte wykonanie umowy.

W takim sporze trzeba wykazać trzy elementy: obowiązek biura rachunkowego, jego naruszenie oraz szkodę pozostającą w adekwatnym związku przyczynowym z opóźnieniem. Szkodą może być na przykład równowartość zasiłku chorobowego, którego przedsiębiorca nie otrzymał, o ile da się wykazać, że przy terminowym zgłoszeniu świadczenie byłoby należne.

Przed wezwaniem biura rachunkowego do zapłaty warto zabezpieczyć umowę, korespondencję, potwierdzenia przekazania informacji o zakończeniu urlopu, dokumenty ZUS oraz decyzję odmawiającą świadczenia.

Co zrobić krok po kroku?

1. Ustal dokładne daty: zakończenia urlopu lub pobierania świadczenia, powrotu do działalności, wysłania zgłoszenia, wpływu do ZUS i początku zwolnienia lekarskiego.
2. Pobierz z PUE ZUS potwierdzenia dokumentów zgłoszeniowych i rozliczeniowych.
3. Sprawdź, czy zgłoszenie do ubezpieczeń obowiązkowych zostało złożone w terminie.
4. Zweryfikuj wcześniejsze okresy dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego i ewentualne przerwy.
5. Jeżeli decyzja jest niekorzystna, pilnuj miesięcznego terminu na odwołanie.
6. Jeżeli przyczyną problemu był błąd księgowości, zabezpiecz dowody do ewentualnego roszczenia odszkodowawczego.

FAQ

Czy ZUS zawsze ma rację, gdy wskazuje datę wpływu zgłoszenia?

Nie zawsze. Trzeba sprawdzić, czy zgłoszenie zostało dokonane w ustawowym terminie oraz czy ZUS prawidłowo ustalił datę wpływu dokumentu. Jeżeli istnieje urzędowe potwierdzenie wcześniejszego złożenia dokumentu, warto je wykorzystać w odwołaniu.

Czy można zgłosić dobrowolne chorobowe z datą wsteczną?

W formularzu można wskazać wcześniejszą datę, ale skuteczność takiego wskazania zależy od spełnienia warunków ustawowych. Przy zgłoszeniu złożonym po terminie ZUS może przyjąć, że ubezpieczenie chorobowe działa dopiero od dnia wpływu wniosku.

Czy błąd księgowej przywraca prawo do zasiłku?

Sam błąd księgowej nie przesądza automatycznie o prawie do zasiłku. Może natomiast mieć znaczenie dowodowe, a w razie utraty świadczenia może uzasadniać roszczenie odszkodowawcze wobec biura rachunkowego.

Ile jest czasu na odwołanie od decyzji ZUS?

Co do zasady odwołanie wnosi się w terminie miesiąca od doręczenia decyzji. Odwołanie składa się do sądu, ale za pośrednictwem tej jednostki ZUS, która wydała decyzję.

Czy wcześniejsze składki chorobowe mogą pomóc?

Tak, ale tylko w granicach przewidzianych przepisami. Poprzednie okresy ubezpieczenia mogą być doliczone, jeżeli przerwa między nimi spełnia ustawowe warunki. Nie zastępuje to jednak konieczności ustalenia, czy w dniu choroby przedsiębiorca był skutecznie objęty dobrowolnym chorobowym.

Podsumowanie

Opóźnione zgłoszenie do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego może pozbawić przedsiębiorcę prawa do zasiłku za zwolnienie lekarskie powstałe przed skutecznym objęciem ubezpieczeniem. Nie każda odmowa ZUS jest jednak ostateczna. Najważniejsze jest szybkie ustalenie dat, zabezpieczenie dowodów i wniesienie odwołania w terminie.

Jeżeli dokumenty faktycznie zostały wysłane po terminie z winy biura rachunkowego, równolegle trzeba ocenić, czy przedsiębiorca może dochodzić odszkodowania za utracone świadczenie. W praktyce spór z ZUS i spór z księgowością wymagają odrębnej analizy.

Źródła:

1. Ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa - Dz.U. 1999 nr 60 poz. 636

2. Ustawa z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych - Dz.U. 1998 nr 137 poz. 887

3. Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny - Dz.U. 1964 nr 16 poz. 93

Nie znalazłeś odpowiedzi na swoje pytania? Opisz nam swoją sprawę wypełniając formularz poniżej  ▼▼▼ Zadanie pytania do niczego nie zobowiązuje.