Zasiłek chorobowy po świadczeniu rehabilitacyjnym

Świadczenie rehabilitacyjne a działalność gospodarcza

Zgodnie z art. 18 ust. 1 ustawy zasiłkowej świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy.

Jeżeli ubezpieczony odzyska zdolność do pracy wcześniej, warto sprawdzić, jak formalnie wygląda powrót do pracy przed końcem L4.

Zasady liczenia kolejnych zwolnień omawia poradnik „Okres zasiłkowy 182 dni – przerwy i nowe zwolnienie”. Prawo do świadczenia przy ulgowych składkach omawia poradnik „Preferencyjny ZUS a zasiłek chorobowy”.

Oznacza to, że osoba pobierająca świadczenie rehabilitacyjne co do zasady nie powinna wykonywać pracy zarobkowej. Do świadczenia rehabilitacyjnego stosuje się odpowiednio m.in. przepisy dotyczące utraty prawa do świadczenia w razie wykonywania pracy zarobkowej lub wykorzystywania zwolnienia niezgodnie z celem, co wynika z art. 22 ustawy zasiłkowej.

Przy działalności gospodarczej trzeba jednak odróżnić formalny status przedsiębiorcy od osobistego wykonywania pracy. Jeżeli firma działała dzięki wspólnikowi, pracownikom lub podwykonawcom, a ubezpieczony faktycznie nie wykonywał czynności zarobkowych, nie powinno się automatycznie przyjmować, że naruszył warunki świadczenia. Inaczej będzie, gdy przedsiębiorca osobiście obsługiwał klientów, podpisywał zlecenia, wykonywał usługi, zarządzał bieżąco firmą albo podejmował inne realne czynności zarobkowe.

Czy można zrezygnować ze świadczenia rehabilitacyjnego?

Jeżeli ZUS przyznał świadczenie rehabilitacyjne decyzją na określony okres, to sama informacja ubezpieczonego, że nie chce już pobierać świadczenia, nie zawsze rozwiązuje problem. Dla późniejszego prawa do zasiłku chorobowego istotne jest, czy prawo do świadczenia rehabilitacyjnego zostało faktycznie zakończone, czy jedynie wstrzymano wypłatę.

W praktyce bezpiecznym rozwiązaniem jest złożenie do ZUS pisemnego oświadczenia, od jakiej daty ubezpieczony rezygnuje ze świadczenia rehabilitacyjnego, oraz przedstawienie dokumentu lekarskiego potwierdzającego odzyskanie zdolności do pracy. ZUS powinien następnie wydać decyzję albo inne rozstrzygnięcie, z którego będzie wynikało, jak traktuje dalszy okres objęty wcześniejszą decyzją.

To rozróżnienie ma duże znaczenie. Jeżeli ZUS uzna, że za sporny okres nadal istniało prawo do świadczenia rehabilitacyjnego, może odmówić wypłaty zasiłku chorobowego, argumentując, że nie można korzystać z dwóch świadczeń za ten sam czas. Jeżeli jednak świadczenie rehabilitacyjne zostało skutecznie zakończone, należy badać już przesłanki nabycia prawa do zasiłku chorobowego.

Nowy zasiłek chorobowy po świadczeniu rehabilitacyjnym

Zasiłek chorobowy przysługuje za okres niezdolności do pracy powstałej w czasie ubezpieczenia chorobowego. U przedsiębiorcy kluczowe jest więc ustalenie, czy w dniu powstania nowej choroby podlegał dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu oraz czy spełnił warunki do nabycia prawa do świadczenia.

W sprawach przedsiębiorców często mylone są dwa różne zagadnienia. Przerwa 60 dni ma znaczenie przy ustalaniu, czy powstaje nowy okres zasiłkowy, czy wcześniejsze okresy niezdolności do pracy trzeba doliczyć do poprzedniego okresu. Natomiast przy dobrowolnym ubezpieczeniu chorobowym osoby prowadzącej działalność znaczenie może mieć także okres wyczekiwania, czyli czas nieprzerwanego podlegania ubezpieczeniu chorobowemu wymagany do uzyskania prawa do zasiłku.

Jeżeli po zakończeniu świadczenia rehabilitacyjnego przedsiębiorca odzyskał zdolność do pracy, podlegał ubezpieczeniu chorobowemu i po odpowiedniej przerwie ponownie stał się niezdolny do pracy, odmowa ZUS nie zawsze będzie prawidłowa. Trzeba jednak dokładnie sprawdzić daty: koniec świadczenia rehabilitacyjnego, datę odwieszenia działalności, datę zgłoszenia do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego, datę nowego zwolnienia lekarskiego oraz treść decyzji ZUS.

Co zrobić po odmowie wypłaty zasiłku przez ZUS?

Jeżeli ZUS wydał decyzję odmawiającą wypłaty zasiłku chorobowego, można wnieść odwołanie do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych za pośrednictwem ZUS. Termin wynosi miesiąc od dnia doręczenia decyzji. Odwołanie składa się do jednostki ZUS, która wydała decyzję, a ZUS przekazuje je następnie do sądu albo zmienia decyzję, jeżeli uzna argumenty ubezpieczonego.

W odwołaniu warto wskazać przede wszystkim, że za sporny okres świadczenie rehabilitacyjne nie było wypłacane albo że prawo do niego zostało zakończone, a także że nowa niezdolność do pracy powstała już w okresie podlegania ubezpieczeniu chorobowemu. Należy dołączyć dokumenty potwierdzające odzyskanie zdolności do pracy, zgłoszenie do ubezpieczenia, opłacanie składek oraz nowe zwolnienie lekarskie.

Jeżeli ZUS odmówił zasiłku tylko ogólnym stwierdzeniem, że nie można pobierać dwóch świadczeń jednocześnie, warto żądać wyjaśnienia, czy organ uznaje, że nadal trwało prawo do świadczenia rehabilitacyjnego, czy też kwestionuje powstanie nowego okresu zasiłkowego albo podleganie ubezpieczeniu chorobowemu.

Jakie argumenty mogą mieć znaczenie w odwołaniu?

• Brak faktycznej pracy zarobkowej w czasie świadczenia rehabilitacyjnego, jeżeli działalność obsługiwali wspólnik, pracownicy lub podwykonawcy.
• Odzyskanie zdolności do pracy przed ponownym zachorowaniem, potwierdzone dokumentacją lekarską.
• Przerwa między okresami niezdolności do pracy, istotna przy ustalaniu nowego okresu zasiłkowego.
• Podleganie dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu w dniu powstania nowej niezdolności do pracy.
• Niejasność decyzji ZUS, jeżeli organ nie wskazał precyzyjnie, czy odmawia z powodu zbiegu świadczeń, braku ubezpieczenia, okresu wyczekiwania czy braku nowego okresu zasiłkowego.

FAQ

Czy samo odwieszenie działalności odbiera prawo do świadczenia rehabilitacyjnego?

Nie zawsze. Decyduje przede wszystkim to, czy ubezpieczony faktycznie wykonywał pracę zarobkową. Samo formalne prowadzenie firmy może nie wystarczyć do odmowy, jeżeli czynności wykonywali inni pracownicy, wspólnik albo podwykonawcy.

Czy można pobierać zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne za ten sam okres?

Nie. Za ten sam okres nie powinno się pobierać dwóch świadczeń z ubezpieczenia chorobowego. Spór często dotyczy jednak tego, czy prawo do świadczenia rehabilitacyjnego faktycznie jeszcze trwało, czy zostało skutecznie zakończone.

Czy 60 dni przerwy zawsze wystarczy do uzyskania nowego zasiłku?

Nie zawsze. Przerwa 60 dni jest ważna przy ustalaniu nowego okresu zasiłkowego, ale przedsiębiorca musi również podlegać ubezpieczeniu chorobowemu i spełniać warunki nabycia prawa do zasiłku, w tym ewentualny okres wyczekiwania.

Co powinno znaleźć się w odwołaniu od decyzji ZUS?

Odwołanie powinno wskazywać, z czym ubezpieczony się nie zgadza, jakich świadczeń i okresów dotyczy spór oraz jakie dokumenty potwierdzają jego stanowisko. Warto dołączyć decyzje ZUS, zwolnienia lekarskie, dokumentację medyczną, zgłoszenia do ubezpieczeń i dowody opłacania składek.

Czy L4 po ustaniu zatrudnienia nadal daje prawo do zasiłku?

Szczegółowe zasady omawia poradnik „L4 po ustaniu zatrudnienia”.

Czy można wyjechać za granicę podczas L4?

Szczegółowe zasady omawia poradnik „Wyjazd za granicę na L4”.

Szersze omówienie procedury zawiera poradnik „L4 i zasiłek chorobowy w ZUS krok po kroku”. Sytuację przedsiębiorców i zleceniobiorców wyjaśnia poradnik „Zasiłek chorobowy po odwieszeniu działalności lub zakończeniu zlecenia”.

Osobne zasady dotyczą zwolnienia z powodu zaburzeń psychicznych; granice dozwolonej aktywności i zasady kontroli wyjaśnia poradnik L4 psychiatryczne a kontrola ZUS.

Podsumowanie

W opisanej sytuacji nie da się przesądzić sprawy wyłącznie na podstawie informacji, że działalność została odwieszona i składki były opłacane. Najważniejsze jest ustalenie, czy w okresie świadczenia rehabilitacyjnego była wykonywana praca zarobkowa, czy świadczenie rehabilitacyjne zostało skutecznie zakończone oraz czy w dniu ponownego zachorowania istniało dobrowolne ubezpieczenie chorobowe.

Jeżeli ZUS odmówił zasiłku chorobowego, a wcześniejsze świadczenie rehabilitacyjne nie było już wypłacane i ubezpieczony odzyskał zdolność do pracy, warto rozważyć odwołanie. W odwołaniu trzeba skupić się na datach, dokumentach i precyzyjnym wykazaniu, że nie doszło do pobierania dwóch świadczeń za ten sam okres.

Źródła:

Ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa - Dz.U. 1999 nr 60 poz. 636

Nie znalazłeś odpowiedzi na swoje pytania? Opisz nam swoją sprawę wypełniając formularz poniżej  ▼▼▼ Zadanie pytania do niczego nie zobowiązuje.