ZUS wstrzymał zasiłek chorobowy – co robić?

Czy ZUS może wstrzymać wypłatę zasiłku chorobowego?

Tak, ZUS może prowadzić postępowanie wyjaśniające, zanim wypłaci zasiłek chorobowy, jeżeli ma wątpliwości co do prawa do świadczenia. Dotyczy to zwłaszcza sytuacji, w których osoba została zgłoszona do ubezpieczeń społecznych na krótko przed chorobą, umowa trwała krótko, wynagrodzenie było nietypowo wysokie albo z dokumentów wynika, że praca mogła nie być faktycznie wykonywana.

Na wysokość świadczenia może wpływać także sposób uwzględniania wynagrodzenia; szerzej omawia to poradnik niewypłacone wynagrodzenie a podstawa zasiłku chorobowego.

Nie oznacza to jednak automatycznie, że pracownik traci prawo do zasiłku. Jeżeli umowa o pracę była realna, praca była wykonywana, a niezdolność do pracy powstała w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego, ZUS powinien ustalić prawo do świadczenia i wypłacić należny zasiłek. Po ustaniu zatrudnienia płatnikiem zasiłku jest co do zasady ZUS, a nie były pracodawca.

Co ZUS sprawdza przy krótkiej umowie o pracę?

ZUS bada przede wszystkim, czy stosunek pracy rzeczywiście istniał. Sama podpisana umowa nie zawsze wystarcza, jeżeli z okoliczności sprawy wynika, że strony nie zamierzały faktycznie wykonywać pracy, lecz jedynie uzyskać tytuł do ubezpieczeń i świadczeń. Podstawą takich ustaleń bywa między innymi art. 83 Kodeksu cywilnego dotyczący czynności pozornej oraz przepisy ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych.

W praktyce ZUS może pytać o zakres obowiązków, miejsce i czas pracy, sposób nadzoru, korespondencję służbową, listy obecności, potwierdzenia wypłaty wynagrodzenia, dokumenty księgowe, efekty wykonanej pracy oraz zeznania pracodawcy lub współpracowników. Jeżeli organ uzna, że zatrudnienie było pozorne, może wydać decyzję o niepodleganiu ubezpieczeniom społecznym, a następnie odmówić zasiłku.

Szersze omówienie zasad kontroli zwolnienia, adresu pobytu i skutków nieobecności znajdziesz w artykule Kontrola ZUS na L4 adres pobytu, wyjazd, nieobecność w domu i konsekwencje.

Ryzyko wykonywania pracy podczas zwolnienia wyjaśnia poradnik „Praca na L4 a utrata zasiłku”.

Ile czasu ma ZUS na wypłatę zasiłku?

W sprawach zasiłkowych ważna jest zasada, że ZUS wypłaca zasiłek po stwierdzeniu uprawnień, nie później niż w terminie 30 dni od wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do ustalenia prawa do świadczenia. Jeżeli ZUS prowadzi kontrolę zatrudnienia, może twierdzić, że taka ostatnia okoliczność nie została jeszcze wyjaśniona.

To nie daje jednak organowi prawa do przewlekłego prowadzenia sprawy bez żadnej informacji. Postępowanie powinno być prowadzone sprawnie, a strona ma prawo wiedzieć, jakie czynności są podejmowane, jakie dokumenty są potrzebne i dlaczego wypłata została wstrzymana. Jeżeli organ nie informuje o stanie sprawy, warto działać pisemnie, a nie ograniczać się do rozmów telefonicznych.

Jak ponaglić ZUS?

Najbezpieczniej złożyć do ZUS pismo zatytułowane „ponaglenie” albo „wniosek o niezwłoczne zakończenie postępowania i wypłatę zasiłku”. Pismo warto złożyć przez PUE ZUS, listem poleconym albo osobiście w placówce z potwierdzeniem przyjęcia. W treści należy wskazać numer sprawy, datę złożenia dokumentów, okres zwolnienia lekarskiego oraz żądanie podania, na jakim etapie znajduje się postępowanie.

W piśmie można powołać się na przewlekłość postępowania i zażądać:

• wskazania, jakie czynności ZUS już wykonał,
• podania, jakie dokumenty lub wyjaśnienia są jeszcze potrzebne,
• wyznaczenia realnego terminu zakończenia sprawy,
• wydania decyzji, jeżeli ZUS kwestionuje prawo do zasiłku,
• wypłaty świadczenia wraz z odsetkami, jeżeli opóźnienie było zawinione przez organ.

Jeżeli ZUS nie wyda decyzji w terminie 2 miesięcy od zgłoszenia roszczenia o świadczenie, w sprawach z zakresu ubezpieczeń społecznych możliwe jest wniesienie odwołania do sądu także z powodu niewydania decyzji. Odwołanie składa się za pośrednictwem ZUS. W praktyce już samo dobrze przygotowane pismo często przyspiesza sprawę, bo organ musi odnieść się do zarzutu bezczynności albo przewlekłości.

Jakie dokumenty mogą pomóc w sprawie?

Przy kontroli krótkiego zatrudnienia znaczenie mają nie tylko dokumenty medyczne potwierdzające wypadek i niezdolność do pracy, ale również dowody faktycznego wykonywania pracy. Warto zgromadzić wszystko, co pokazuje, że zatrudnienie nie było fikcyjne.

Pomocne mogą być zwłaszcza:

• umowa o pracę, zakres obowiązków, informacja o warunkach zatrudnienia,
• listy obecności, grafiki, ewidencja czasu pracy,
• potwierdzenia wypłaty wynagrodzenia na rachunek bankowy,
• korespondencja służbowa, raporty, zamówienia, notatki, wykonane projekty,
• dokumenty potwierdzające wydanie sprzętu, odzieży roboczej lub dostępów do systemów,
• dane osób, które mogą potwierdzić wykonywanie pracy,
• dokumentacja medyczna potwierdzająca datę i przyczynę niezdolności do pracy.

Zasady wystawiania zwolnień przy równoległym zatrudnieniu omawia poradnik „L4 u dwóch pracodawców”.

Co zrobić, gdy ZUS wyda decyzję odmowną?

Jeżeli ZUS wyda decyzję o odmowie prawa do zasiłku albo decyzję o niepodleganiu ubezpieczeniom społecznym, trzeba działać w terminie. Co do zasady odwołanie od decyzji ZUS wnosi się na piśmie do sądu za pośrednictwem jednostki ZUS, która wydała decyzję, w terminie miesiąca od doręczenia decyzji.

W odwołaniu należy wskazać, z czym się nie zgadzasz, czego żądasz oraz jakie dowody potwierdzają realność zatrudnienia i prawo do zasiłku. Nie wystarczy napisać, że decyzja jest niesprawiedliwa. Trzeba wykazać, że praca była wykonywana, wynagrodzenie było należne, a niezdolność do pracy powstała w okresie ubezpieczenia albo spełnia warunki wypłaty po ustaniu zatrudnienia.

Zasady liczenia kolejnych zwolnień omawia poradnik „Okres zasiłkowy 182 dni – przerwy i nowe zwolnienie”. Prawo do świadczenia przy ulgowych składkach omawia poradnik „Preferencyjny ZUS a zasiłek chorobowy”.

Jeżeli ubezpieczony odzyska zdolność do pracy wcześniej, warto sprawdzić, jak formalnie wygląda powrót do pracy przed końcem L4.

FAQ

Czy ZUS może nie wypłacać zasiłku bez decyzji?

ZUS może wstrzymać wypłatę na czas wyjaśniania okoliczności, ale jeżeli odmawia prawa do zasiłku albo kwestionuje podleganie ubezpieczeniom, powinien wydać decyzję. Dopiero decyzja pozwala skutecznie wnieść odwołanie i przedstawić sprawę sądowi.

Czy krótka umowa o pracę oznacza, że była pozorna?

Nie. Krótki okres zatrudnienia może wzbudzić zainteresowanie ZUS, ale nie przesądza sprawy. Decydujące jest to, czy praca była faktycznie wykonywana, czy pracodawca jej potrzebował, czy wypłacano wynagrodzenie i czy istnieją dowody potwierdzające wykonywanie obowiązków.

Czy po zakończeniu umowy nadal można dostać zasiłek chorobowy?

Tak, jeżeli niezdolność do pracy powstała w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego i trwa po ustaniu zatrudnienia, zasiłek może być wypłacany przez ZUS. Trzeba jednak spełniać warunki ustawowe i nie może zachodzić przesłanka wyłączająca prawo do świadczenia.

Czy warto wysyłać do ZUS dokumenty bez wezwania?

Tak, jeżeli dokumenty potwierdzają realne wykonywanie pracy albo okoliczności choroby. Warto jednak zrobić to w sposób uporządkowany: z krótkim pismem przewodnim, wykazem załączników i potwierdzeniem nadania albo złożenia.

Kiedy żądać odsetek od ZUS?

Odsetki mogą być należne, gdy opóźnienie w wypłacie świadczenia wynika z okoliczności, za które odpowiada ZUS. Jeżeli organ miał wszystkie potrzebne dane, a mimo to bezzasadnie zwlekał z wypłatą, warto zgłosić żądanie wypłaty świadczenia wraz z odsetkami.

Źródła

• Ustawa z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych.
• Ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.
• Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny, art. 83.
• Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego, w szczególności art. 35 i art. 37.
• Ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego, w szczególności art. 477⁹.