Preferencyjny ZUS a zasiłek chorobowy

Dobrowolne ubezpieczenie chorobowe przedsiębiorcy

Osoba prowadząca jednoosobową działalność gospodarczą podlega obowiązkowo ubezpieczeniom emerytalnemu, rentowym i wypadkowemu, natomiast ubezpieczenie chorobowe jest dla niej dobrowolne. Samo opłacanie składek na preferencyjnych zasadach nie daje jeszcze prawa do chorobowego. Konieczne jest zgłoszenie do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego i opłacanie składki na to ubezpieczenie.

Jeżeli przedsiębiorca nie zgłosił się do ubezpieczenia chorobowego, zwolnienie lekarskie może usprawiedliwiać niezdolność do pracy, ale nie będzie podstawą do wypłaty zasiłku chorobowego z ZUS. Jeżeli natomiast zgłoszenie było skuteczne, a składki są rozliczane prawidłowo, można ubiegać się o świadczenie.

W przypadku dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego zasiłek przysługuje zasadniczo po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego. Do tego okresu mogą być doliczone wcześniejsze okresy ubezpieczenia chorobowego, na przykład z umowy o pracę, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni albo wynikała z przyczyn wskazanych w ustawie, takich jak urlop wychowawczy, urlop bezpłatny lub czynna służba wojskowa żołnierza niezawodowego.

Jeżeli więc przedsiębiorca opłaca dobrowolne ubezpieczenie chorobowe od wielu miesięcy i nie doszło do przerwy w tym ubezpieczeniu, warunek 90 dni będzie co do zasady spełniony. W opisanej sytuacji, przy regularnym opłacaniu składek od marca poprzedniego roku, okres wyczekiwania powinien już upłynąć.

Preferencyjny ZUS a wysokość zasiłku chorobowego

Preferencyjny ZUS nie wyłącza prawa do zasiłku chorobowego. Ma jednak istotny wpływ na jego wysokość, ponieważ zasiłek jest powiązany z podstawą wymiaru składki na ubezpieczenie chorobowe, a nie z faktycznym przychodem z działalności czy wartością wystawionych faktur.

Zgodnie z art. 48 ust. 1 ustawy zasiłkowej podstawę wymiaru zasiłku chorobowego ubezpieczonego niebędącego pracownikiem stanowi przeciętny miesięczny przychód za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy. W praktyce u przedsiębiorcy chodzi o podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie chorobowe, po ustawowym pomniejszeniu o część odpowiadającą składkom finansowanym przez ubezpieczonego.

Jeżeli ubezpieczenie chorobowe trwało krócej niż 12 pełnych miesięcy kalendarzowych, ZUS ustala podstawę z pełnych miesięcy tego ubezpieczenia. Przy preferencyjnym ZUS podstawa jest zwykle niska, dlatego również zasiłek chorobowy będzie zwykle znacznie niższy niż realny dochód z działalności. Wyższa zadeklarowana podstawa może podwyższyć świadczenie, ale musi być zgodna z zasadami rozliczania składek i podlega weryfikacji według przepisów.

Standardowo zasiłek chorobowy wynosi 80% podstawy wymiaru. Zasiłek w wysokości 100% podstawy może przysługiwać między innymi wtedy, gdy niezdolność do pracy przypada w okresie ciąży, powstała wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy albo wiąże się z badaniami i zabiegiem pobrania komórek, tkanek lub narządów od dawcy. Jeżeli niezdolność do pracy wynika z wypadku przy pracy, zastosowanie mogą mieć odrębne zasady świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego.

Zasiłek chorobowy przysługuje za każdy dzień orzeczonej niezdolności do pracy, także za soboty, niedziele i święta. Co do zasady okres pobierania zasiłku chorobowego nie może przekroczyć 182 dni, a w przypadku niezdolności do pracy spowodowanej gruźlicą albo przypadającej w czasie ciąży - 270 dni.

Dokumenty do ZUS po otrzymaniu L-4

Obecnie zwolnienia lekarskie są wystawiane najczęściej jako e-ZLA i trafiają elektronicznie do ZUS. Samo e-ZLA nie zawsze wystarczy jednak do wypłaty świadczenia przedsiębiorcy. ZUS musi mieć także dane potrzebne do ustalenia prawa do zasiłku i jego wysokości.

Przedsiębiorca powinien złożyć do ZUS odpowiedni wniosek o wypłatę zasiłku. W praktyce wykorzystywany jest formularz ZAS-53 albo formularz Z-3b, czyli zaświadczenie płatnika składek dotyczące osoby prowadzącej działalność. Dokumenty można złożyć elektronicznie przez PUE ZUS, a w razie potrzeby także w formie przewidzianej przez ZUS.

Jeżeli jest to pierwsze zwolnienie w danym okresie, warto złożyć dokumenty niezwłocznie po wystawieniu e-ZLA. Przy kolejnych zwolnieniach ZUS może korzystać z wcześniej przekazanych danych, ale w razie zmiany okoliczności lub wezwania organu trzeba uzupełnić dokumentację.

Zaległości składkowe i kontrola zwolnienia

Prawo do zasiłku chorobowego przedsiębiorcy może zostać wstrzymane, jeżeli na koncie płatnika istnieje zadłużenie z tytułu składek przekraczające ustawowy próg. W takim przypadku świadczenie może nie zostać wypłacone do czasu spłaty całości zadłużenia. Jeżeli zaległość nie zostanie uregulowana w ustawowym terminie, prawo do świadczenia może wygasnąć.

W czasie zwolnienia lekarskiego przedsiębiorca powinien wykorzystywać zwolnienie zgodnie z jego celem. Nie powinien wykonywać pracy zarobkowej ani czynności faktycznie sprzecznych z orzeczoną niezdolnością do pracy. ZUS może skontrolować prawidłowość wykorzystywania zwolnienia. Stwierdzenie nadużycia może skutkować utratą prawa do zasiłku za kontrolowany okres.

Roszczenie o wypłatę zasiłku chorobowego przedawnia się co do zasady po upływie 6 miesięcy od ostatniego dnia okresu, za który zasiłek przysługuje. Jeżeli niezgłoszenie roszczenia nastąpiło z przyczyn niezależnych od ubezpieczonego, termin liczy się od dnia, w którym ustała przeszkoda uniemożliwiająca zgłoszenie wniosku.

FAQ

Czy na preferencyjnym ZUS przysługuje chorobowe?

Tak, ale tylko wtedy, gdy przedsiębiorca zgłosił się do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego i spełnia warunki do wypłaty zasiłku. Preferencyjne składki nie odbierają prawa do świadczenia, lecz wpływają na jego wysokość.

Czy wystarczy samo zwolnienie lekarskie e-ZLA?

Nie zawsze. e-ZLA trafia do ZUS elektronicznie, ale przedsiębiorca powinien złożyć wniosek lub dokumenty wymagane do ustalenia prawa i wysokości zasiłku, na przykład ZAS-53 albo Z-3b.

Ile wynosi zasiłek chorobowy przedsiębiorcy?

Najczęściej 80% podstawy wymiaru. Podstawa zależy od składek na ubezpieczenie chorobowe, dlatego przy preferencyjnym ZUS świadczenie jest zwykle niskie w porównaniu z faktycznym dochodem z firmy.

Czy można pracować w czasie L-4?

Nie. Wykonywanie pracy zarobkowej lub wykorzystywanie zwolnienia niezgodnie z jego celem może spowodować utratę prawa do zasiłku chorobowego za okres objęty kontrolą.

Czy spóźniona składka zawsze odbiera prawo do zasiłku?

Nie w każdym przypadku, ale zadłużenie składkowe przekraczające ustawowy próg może zablokować wypłatę świadczenia. Dlatego przed złożeniem wniosku warto sprawdzić saldo konta płatnika w ZUS.

Podsumowanie

Przedsiębiorca korzystający z preferencyjnego ZUS może otrzymać zasiłek chorobowy, jeżeli podlega dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu, minął okres wyczekiwania i nie ma przeszkód takich jak istotne zaległości składkowe. Wypłata nie następuje automatycznie tylko dlatego, że lekarz wystawił e-ZLA. ZUS musi otrzymać dokumenty potrzebne do ustalenia świadczenia.

Najważniejszy praktyczny wniosek jest taki, że preferencyjne składki oznaczają zwykle niski zasiłek, ponieważ świadczenie liczy się od podstawy składek, a nie od faktycznych przychodów firmy. Przedsiębiorca powinien też pamiętać o zakazie pracy w czasie zwolnienia i o terminowym dochodzeniu świadczenia.

Źródła:

1. Ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa - Dz.U. 1999 nr 60 poz. 636
2. Ustawa z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych

Nie znalazłeś odpowiedzi na swoje pytania? Opisz nam swoją sprawę wypełniając formularz poniżej  ▼▼▼ Zadanie pytania do niczego nie zobowiązuje.