- Przedsiębiorca objęty obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym uzyskuje prawo do świadczeń po zgłoszeniu do ubezpieczenia; sama zaległość w składce nie powoduje automatycznie utraty tego prawa.
- Zaległa składka jest długiem wobec ZUS i może być egzekwowana, ale trzeba ją odróżnić od braku tytułu do ubezpieczenia lub braku prawidłowego zgłoszenia.
- Czerwony status w eWUŚ nie jest ostatecznym dowodem braku prawa do świadczeń. Uprawnienie można potwierdzić również odpowiednim dokumentem lub oświadczeniem.
- Rachunek ze szpitala wymaga sprawdzenia podstawy prawnej. Sama informacja o zadłużeniu przedsiębiorcy w ZUS nie wystarcza do przyjęcia, że leczenie było odpłatne.
- Po otrzymaniu nakazu zapłaty trzeba sprawdzić rodzaj postępowania i pouczenie sądu, ponieważ termin na jego zaskarżenie zależy między innymi od rodzaju nakazu.
Czy przedsiębiorca z zaległościami w ZUS traci prawo do leczenia?
Nie. Sama zaległość w obowiązkowej składce zdrowotnej nie może być utożsamiana z automatyczną utratą prawa do świadczeń finansowanych przez NFZ. Ustawa rozdziela obowiązek zgłoszenia i opłacania składek od momentu uzyskania prawa do świadczeń.
Osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą co do zasady podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu, jeżeli istnieje ustawowy tytuł do tego ubezpieczenia. Z art. 67 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wynika, że obowiązek ubezpieczenia uważa się za spełniony po zgłoszeniu oraz opłaceniu składki na zasadach ustawowych, natomiast osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia po zgłoszeniu uzyskuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Jeżeli więc przedsiębiorca nadal prowadzi działalność, podlega z tego tytułu obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu i został prawidłowo zgłoszony, spóźnienie w zapłacie składki albo powstanie zadłużenia nie oznacza samo przez się, że w okresie zadłużenia staje się osobą nieubezpieczoną. ZUS może dochodzić zaległych składek wraz z należnościami ubocznymi, ale jest to odrębna kwestia od prawa do leczenia.
Dotyczy to także zaległości w samej składce zdrowotnej. Tym bardziej zaległości w składkach społecznych nie powinny być automatycznie traktowane jako dowód braku prawa do świadczeń zdrowotnych. Dla większości przedsiębiorców termin rozliczenia i opłacenia składek przypada do 20. dnia następnego miesiąca, jednak przekroczenie tego terminu tworzy zaległość, a nie automatyczną utratę statusu osoby uprawnionej do leczenia.
Pan Jan prowadzi jednoosobową działalność gospodarczą, jest zgłoszony do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, ale przez kilka miesięcy płaci składki po terminie. W czasie pobytu w szpitalu ma zadłużenie wobec ZUS. Sam fakt istnienia tego zadłużenia nie oznacza jeszcze, że szpital może potraktować go jako osobę pozbawioną prawa do świadczeń. Trzeba ustalić przede wszystkim, czy w dniu leczenia nadal istniał obowiązkowy tytuł do ubezpieczenia i prawidłowe zgłoszenie.
Zaległość, brak zgłoszenia i brak tytułu do ubezpieczenia to różne sytuacje
Przy ocenie rachunku za leczenie trzeba rozdzielić trzy problemy, które w praktyce bywają niesłusznie traktowane jako jedno zagadnienie:
- istnieje obowiązkowy tytuł i zgłoszenie, ale są zaległości składkowe – zadłużenie może być dochodzone przez ZUS, lecz samo w sobie nie powoduje automatycznej utraty prawa do świadczeń,
- istniał tytuł do obowiązkowego ubezpieczenia, ale występuje problem ze zgłoszeniem – trzeba sprawdzić dokumenty zgłoszeniowe, okres podlegania ubezpieczeniu oraz możliwość skorygowania danych; nie należy zastępować tej analizy samą informacją o zaległościach,
- w dniu leczenia nie istniał żaden tytuł dający prawo do świadczeń – wówczas ryzyko obciążenia kosztami leczenia jest realne, chyba że prawo do świadczeń wynikało z innej szczególnej podstawy ustawowej.
Znaczenie ma również moment ustania obowiązkowego ubezpieczenia. Po wygaśnięciu obowiązku prawo do świadczeń co do zasady utrzymuje się jeszcze przez 30 dni. Może to mieć znaczenie na przykład po zakończeniu tytułu ubezpieczeniowego lub w związku z zawieszeniem działalności.
Inaczej wygląda dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne po przerwie w opłacaniu składki. W tym przypadku ubezpieczenie wynika z umowy zawartej z NFZ, a po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek umowa może wygasnąć. Nie wolno więc przenosić zasad dotyczących dobrowolnego ubezpieczenia na przedsiębiorcę podlegającego ubezpieczeniu obowiązkowo.
Szpital żąda zapłaty mimo ubezpieczenia w ZUS?
Jeżeli prowadziłeś działalność i byłeś zgłoszony do ubezpieczenia, sama zaległość składkowa nie przesądza o zasadności rachunku. Prawnik może sprawdzić dokumenty ZUS, podstawę żądania szpitala i możliwe zarzuty.
Sprawdź, czy rachunek jest zasadny ›Co oznacza czerwony status w eWUŚ?
eWUŚ służy do bieżącego potwierdzania prawa pacjenta do świadczeń, ale negatywny wynik w systemie nie jest sam w sobie ostatecznym rozstrzygnięciem, że pacjent nie ma prawa do leczenia. Dane są przekazywane do systemu między innymi z ZUS i mogą wymagać wyjaśnienia lub aktualizacji.
Jeżeli eWUŚ nie potwierdza uprawnienia, a pacjent wie, że ma prawo do świadczeń, może przedstawić dokument potwierdzający to prawo albo złożyć pisemne oświadczenie. Przy hospitalizacji i braku możliwości niezwłocznego potwierdzenia prawa przepisy przewidują możliwość późniejszego przedstawienia dokumentu lub oświadczenia w odpowiednim terminie.
Oświadczenie należy jednak składać tylko wtedy, gdy rzeczywiście istnieje prawo do świadczeń. Jeżeli okaże się, że pacjent nie był uprawniony, może powstać obowiązek zwrotu kosztów sfinansowanego leczenia.
Dlatego przy sporze dotyczącym dawnego pobytu w szpitalu warto ustalić nie tylko, jaki kolor pojawił się w eWUŚ, lecz przede wszystkim jaki był rzeczywisty status ubezpieczeniowy pacjenta w konkretnym dniu.
Kiedy szpital może żądać zapłaty za leczenie?
Rachunek może być zasadny przede wszystkim wtedy, gdy pacjent rzeczywiście nie miał prawa do świadczeń finansowanych ze środków publicznych i nie istniała inna podstawa pokrycia kosztów leczenia. Nie wystarcza natomiast samo stwierdzenie, że przedsiębiorca miał zadłużenie wobec ZUS.
Po otrzymaniu faktury lub wezwania do zapłaty należy sprawdzić:
- czy w dniu świadczenia działalność gospodarcza była prowadzona i istniał obowiązkowy tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego,
- czy przedsiębiorca był prawidłowo zgłoszony do ubezpieczenia i jaki okres obejmowały dokumenty zgłoszeniowe,
- czy problem dotyczył rzeczywistego braku prawa do świadczeń, czy jedynie zadłużenia składkowego albo błędnej informacji w eWUŚ,
- czy istniał równocześnie inny tytuł lub inna podstawa prawa do świadczeń,
- na jakiej konkretnej podstawie prawnej placówka żąda zapłaty oraz w jaki sposób wyliczono należność,
- czy roszczenie nie jest przedawnione.
Jeżeli pacjent równocześnie pracował na podstawie umowy o pracę, pobierał emeryturę lub rentę albo posiadał inne uprawnienie do świadczeń, również trzeba je uwzględnić. W takiej sytuacji zaległość związana z działalnością gospodarczą tym bardziej nie może być jedyną podstawą wniosku, że pacjent nie miał prawa do leczenia.
Pomoc w stanie nagłym a późniejszy rachunek
Brak potwierdzenia prawa do świadczeń nie oznacza, że osoba wymagająca natychmiastowej pomocy może zostać pozostawiona bez niezbędnego leczenia. W stanie nagłym pierwszeństwo ma udzielenie pomocy medycznej, a kwestia jej finansowania może być wyjaśniana później.
Nie oznacza to jednak, że każde świadczenie udzielone osobie rzeczywiście nieuprawnionej będzie bezpłatne. Po ustabilizowaniu sytuacji trzeba ustalić, czy pacjent w dniu leczenia miał ustawowe prawo do świadczeń. Jeżeli takiego prawa nie miał, może powstać obowiązek poniesienia kosztów. Jeżeli natomiast posiadał obowiązkowy tytuł i był zgłoszony, sama zaległość składkowa nie powinna uzasadniać obciążenia go rachunkiem.
Nakaz zapłaty za leczenie – jak się bronić?
Jeżeli szpital skierował sprawę do sądu, nie należy zakładać, że termin na reakcję zawsze wynosi 2 tygodnie. Trzeba sprawdzić, w jakim postępowaniu wydano nakaz oraz dokładnie przeczytać pouczenie dołączone przez sąd.
Według aktualnych przepisów Kodeksu postępowania cywilnego termin wskazany w nakazie wynosi między innymi:
- 2 tygodnie od doręczenia – przy nakazie wydanym w postępowaniu upominawczym, gdy doręczenie następuje w kraju,
- miesiąc od doręczenia – przy nakazie wydanym w postępowaniu nakazowym, gdy doręczenie następuje na terytorium Unii Europejskiej, a więc również w Polsce,
- 3 miesiące od doręczenia – gdy doręczenie nakazu ma nastąpić poza terytorium Unii Europejskiej.
Rodzaj środka zaskarżenia również zależy od postępowania: od nakazu w postępowaniu upominawczym wnosi się sprzeciw, natomiast od nakazu w postępowaniu nakazowym – zarzuty. W konkretnej sprawie należy kierować się przede wszystkim treścią otrzymanego nakazu i pouczenia sądu.
Pierwszym merytorycznym zagadnieniem przy obronie przed żądaniem szpitala powinno być ustalenie, czy w dacie leczenia istniał obowiązkowy tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego i prawidłowe zgłoszenie. Jeżeli tak, sam fakt zaległości w składkach nie przesądza o braku prawa do świadczeń.
W dalszej kolejności można analizować między innymi błędne dane w eWUŚ, istnienie innych uprawnień do świadczeń, podstawę i wysokość naliczonego rachunku, sposób wykazania roszczenia przez szpital oraz ewentualne przedawnienie.
Pan Tomasz otrzymał rachunek ze szpitala i uznał, że wystarczy dopłacić zaległe składki do ZUS. Później doręczono mu nakaz zapłaty. Samo późniejsze uregulowanie długu nie rozstrzyga sporu ze szpitalem. Trzeba pilnie sprawdzić termin z pouczenia sądu, a następnie ustalić, czy w dniu leczenia Pan Tomasz miał obowiązkowy tytuł do ubezpieczenia i był prawidłowo zgłoszony. Jeżeli tak, zaległość składkowa nie powinna być traktowana jako automatyczny dowód braku prawa do świadczeń.
Jakie dokumenty warto zebrać?
Przy wyjaśnianiu sprawy ze szpitalem, NFZ, ZUS albo przed sądem przydatne są przede wszystkim:
- faktura, wezwanie do zapłaty, pozew i nakaz zapłaty wraz z pouczeniem oraz informacją o dacie doręczenia,
- dokumenty potwierdzające prowadzenie działalności w okresie obejmującym dzień leczenia,
- zgłoszenia i wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego oraz ewentualne korekty dokumentów ZUS,
- dokumenty rozliczeniowe i historia konta w ZUS,
- potwierdzenia wpłat, jeżeli spór dotyczy również wysokości zaległości,
- dokumenty dotyczące innych tytułów lub podstaw prawa do świadczeń, jeżeli występowały,
- dokumenty i korespondencja dotyczące weryfikacji prawa do świadczeń w eWUŚ,
- dokumentacja medyczna, jeżeli znaczenie ma charakter i data udzielonego świadczenia.
W sporze o rachunek najważniejsze nie jest samo ustalenie, czy konto przedsiębiorcy wykazywało zadłużenie, lecz odtworzenie jego rzeczywistego statusu ubezpieczeniowego w dniu leczenia.
FAQ
Czy nieopłacona składka zdrowotna przedsiębiorcy oznacza brak ubezpieczenia?
Nie automatycznie. Jeżeli przedsiębiorca podlegał obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu i był do niego zgłoszony, zaległość w składce jest przede wszystkim zadłużeniem wobec ZUS. Sama nieterminowa płatność nie powoduje automatycznej utraty prawa do świadczeń.
Czy czerwony eWUŚ oznacza, że trzeba zapłacić za leczenie?
Nie. Negatywny wynik w eWUŚ oznacza brak elektronicznego potwierdzenia uprawnienia w danym momencie, a nie ostateczne rozstrzygnięcie o braku prawa. Pacjent, który ma prawo do świadczeń, może je wykazać odpowiednim dokumentem albo złożyć wymagane oświadczenie.
Czy brak zgłoszenia do ubezpieczenia to to samo co zaległość składkowa?
Nie. Są to odrębne problemy. Przy braku zgłoszenia trzeba ustalić, czy w danym okresie istniał obowiązkowy tytuł do ubezpieczenia, kto powinien dokonać zgłoszenia i czy dokumenty wymagają korekty. Zaległość dotyczy natomiast niewykonanego w terminie obowiązku zapłaty składki.
Czy późniejsza spłata zaległych składek anuluje rachunek ze szpitala?
Nie można przyjąć takiej zasady. Jeżeli rachunek został wystawiony błędnie, bo pacjent w dniu leczenia miał prawo do świadczeń, decydujące jest wykazanie tego prawa. Jeżeli rzeczywiście nie miał prawa do finansowania świadczenia ze środków publicznych, późniejsza zapłata innych zaległości nie musi automatycznie usuwać obowiązku zapłaty za leczenie.
Ile czasu jest na zaskarżenie nakazu zapłaty ze szpitala?
Zależy to od rodzaju postępowania i miejsca doręczenia. Przy krajowym doręczeniu nakazu wydanego w postępowaniu upominawczym termin wynosi 2 tygodnie, natomiast przy nakazie wydanym w postępowaniu nakazowym i doręczanym na terytorium Unii Europejskiej – miesiąc. Zawsze należy sprawdzić pouczenie w konkretnym nakazie.
Twoja sytuacja wymaga indywidualnej oceny?
Opisz sprawę i najważniejsze okoliczności. Prawnik może ocenić problem na podstawie konkretnego stanu faktycznego i wskazać możliwe dalsze działania.
Opisz swoją sprawę prawnikowi ›Wycena zwykle w ciągu 1 godziny
Zadanie pytania do niczego nie zobowiązuje
Źródła:
1. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – w szczególności art. 2, 50 oraz 66–68, tekst jednolity z późniejszymi zmianami.
2. Narodowy Fundusz Zdrowia – co zrobić, gdy eWUŚ nie potwierdza prawa do świadczeń.
3. Narodowy Fundusz Zdrowia – dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne.
4. Kodeks postępowania cywilnego – w szczególności art. 480² dotyczący terminów wskazywanych w nakazie zapłaty.