Zaległe składki ZUS a rachunek za szpital

Czy przedsiębiorca z zaległościami w ZUS jest ubezpieczony zdrowotnie?

Odpowiedź zależy od tego, jakiego rodzaju zaległości Pan posiada i czy w dacie pobytu w szpitalu miał Pan potwierdzone prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Nie każda zaległość wobec ZUS oznacza automatycznie brak prawa do leczenia z NFZ, ale zaległości w składce zdrowotnej mogą prowadzić do sporu ze szpitalem albo NFZ.

Osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą podlega co do zasady obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu, chyba że działalność została zawieszona albo występuje szczególna sytuacja wynikająca z przepisów. Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, prawo do świadczeń mają osoby objęte powszechnym, obowiązkowym albo dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym.

W praktyce szpital weryfikuje prawo pacjenta do świadczeń przede wszystkim w systemie eWUŚ. Jeżeli system nie potwierdza uprawnienia, pacjent może przedstawić dokumenty potwierdzające prawo do świadczeń albo złożyć oświadczenie. Złożenie nieprawdziwego oświadczenia może jednak skutkować późniejszym dochodzeniem kosztów leczenia.

Składka zdrowotna przedsiębiorcy i aktualne terminy

W przypadku osoby prowadzącej działalność gospodarczą składka zdrowotna nie jest już stałą kwotą wskazywaną raz dla wszystkich przedsiębiorców. Jej wysokość zależy między innymi od formy opodatkowania i podstawy obliczenia składki. Dlatego nie należy opierać się na dawnych kwotach podawanych w starszych poradnikach.

Przedsiębiorca opłacający składki za siebie rozlicza je w dokumentach składanych do ZUS i co do zasady opłaca za dany miesiąc w terminie właściwym dla płatnika, najczęściej do 20. dnia następnego miesiąca. W konkretnych sytuacjach termin może zależeć od statusu płatnika, dlatego przy sporze o prawo do świadczeń warto sprawdzić dokumenty rozliczeniowe, historię wpłat oraz sposób ich zaksięgowania przez ZUS.

Znaczenie ma również to, czy zaległość dotyczyła składki zdrowotnej, czy wyłącznie innych należności, na przykład składek społecznych. Przy wpłatach na indywidualny rachunek składkowy ZUS może rozliczać wpłaty według zasad przewidzianych dla zaległości, dlatego samo przekonanie, że wpłata została dokonana, nie zawsze wystarcza do ustalenia, że bieżąca składka zdrowotna została pokryta prawidłowo.

Czy szpital może wystawić fakturę za leczenie?

Tak, może to być zgodne z prawem, jeżeli w dniu udzielenia świadczenia pacjent nie miał prawa do świadczeń finansowanych ze środków publicznych albo nie potwierdził tego prawa w sposób wymagany przez przepisy. Dotyczy to także sytuacji, w której pacjent prowadzi działalność gospodarczą, ale ma nieuregulowaną składkę zdrowotną albo nie potrafi wykazać, że składka została prawidłowo opłacona.

Nie oznacza to jednak, że każda faktura ze szpitala jest automatycznie zasadna. Należy sprawdzić w szczególności:

• czy w dniu leczenia istniał inny tytuł do ubezpieczenia, na przykład umowa o pracę, status członka rodziny, emerytura, renta albo zarejestrowanie jako osoba bezrobotna,
• czy w systemie eWUŚ mogła wystąpić pomyłka albo opóźnienie w aktualizacji danych,
• czy składka zdrowotna za właściwy okres została faktycznie opłacona i jak ZUS zaksięgował wpłatę,
• czy świadczenie było udzielane w stanie nagłym i czy szpital prawidłowo ustalił podstawę obciążenia pacjenta kosztami,
• czy roszczenie nie jest przedawnione.

Pomoc w nagłym przypadku a obowiązek zapłaty

Szpital nie powinien odmawiać niezbędnej pomocy tylko dlatego, że system nie potwierdza ubezpieczenia pacjenta. W stanach nagłych najpierw liczy się udzielenie świadczenia. Kwestia rozliczenia kosztów może pojawić się później, gdy placówka ustali, czy pacjent miał prawo do świadczeń finansowanych ze środków publicznych.

Jeżeli pacjent nie miał takiego prawa, samo późniejsze uregulowanie zaległych składek nie zawsze usuwa obowiązek zapłaty rachunku za już udzielone świadczenie. W sporze ważne jest nie tylko to, że składki zostały kiedyś dopłacone, ale przede wszystkim to, czy w dacie leczenia istniało prawo do świadczeń albo czy można je skutecznie wykazać dokumentami.

Nakaz zapłaty za leczenie szpitalne

Jeżeli szpital skierował sprawę do sądu i otrzymał Pan nakaz zapłaty, należy działać szybko. Co do zasady termin na wniesienie środka zaskarżenia wynosi 2 tygodnie od doręczenia nakazu, ale zawsze trzeba sprawdzić pouczenie znajdujące się w piśmie z sądu. Brak reakcji może doprowadzić do uprawomocnienia się nakazu i wszczęcia egzekucji komorniczej.

W sprzeciwie albo zarzutach można podnosić między innymi, że w dniu leczenia pacjent miał prawo do świadczeń, że szpital błędnie ustalił brak ubezpieczenia, że istniał inny tytuł do ubezpieczenia, że należność została naliczona nieprawidłowo albo że roszczenie jest przedawnione. Sama trudna sytuacja finansowa zwykle nie wystarczy do oddalenia powództwa, ale może mieć znaczenie przy rozmowach o ugodzie, rozłożeniu długu na raty lub umorzeniu kosztów ubocznych.

Jakie dokumenty warto zebrać?

Przed rozmową ze szpitalem, ZUS albo prawnikiem warto przygotować komplet dokumentów. Najczęściej potrzebne będą:

• faktura, wezwanie do zapłaty, pozew i nakaz zapłaty z kopertą albo datą doręczenia,
• potwierdzenia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego,
• dokumenty rozliczeniowe ZUS za okres obejmujący datę leczenia,
• potwierdzenia przelewów i historia rozliczeń na koncie płatnika,
• informacja, czy w dniu leczenia istniał inny tytuł do ubezpieczenia,
• dokumentacja medyczna wskazująca, jakie świadczenie zostało udzielone i czy była to sytuacja nagła.

FAQ

Czy zaległości w składkach społecznych oznaczają brak ubezpieczenia zdrowotnego?

Niekoniecznie. Trzeba ustalić, czy zaległość dotyczyła składki zdrowotnej i jak ZUS rozliczył wpłaty. Sama ogólna zaległość na koncie płatnika nie zawsze przesądza o braku prawa do świadczeń, ale może wymagać dokładnego wyjaśnienia.

Czy szpital może odmówić pomocy, gdy eWUŚ pokazuje brak ubezpieczenia?

W sytuacji nagłej szpital powinien udzielić niezbędnej pomocy. Brak potwierdzenia w eWUŚ może jednak spowodować konieczność złożenia oświadczenia, przedstawienia dokumentów albo późniejsze rozliczanie kosztów świadczenia.

Czy późniejsze opłacenie zaległych składek anuluje fakturę ze szpitala?

Nie zawsze. Jeżeli w dniu leczenia pacjent nie miał prawa do świadczeń albo nie potrafi go wykazać, późniejsza spłata zaległości może nie wystarczyć do uchylenia obowiązku zapłaty. Każdą sprawę trzeba ocenić na podstawie dokumentów.

Co zrobić po otrzymaniu nakazu zapłaty za leczenie?

Nie należy czekać. Trzeba sprawdzić datę doręczenia, pouczenie sądu i termin na wniesienie środka zaskarżenia. Następnie warto zebrać dokumenty z ZUS, potwierdzenia wpłat i informacje o ewentualnym innym tytule do ubezpieczenia.

Czy można negocjować ze szpitalem rozłożenie długu na raty?

Tak, często warto podjąć rozmowę ze szpitalem, zwłaszcza gdy dług jest bezsporny. Ugoda albo raty nie zastępują jednak obrony procesowej, jeżeli nakaz zapłaty został już doręczony i istnieją podstawy do jego zaskarżenia.

Podsumowanie

Przedsiębiorca z zaległościami wobec ZUS powinien ustalić, czy w dniu leczenia miał prawo do świadczeń zdrowotnych oraz czy potrafi to wykazać. Kluczowe znaczenie mają dokumenty z ZUS, historia opłacania składki zdrowotnej, eWUŚ, ewentualny inny tytuł do ubezpieczenia i treść korespondencji ze szpitala.

Jeżeli sprawa trafiła do sądu, nie wolno ignorować nakazu zapłaty. Nawet gdy szpital miał podstawy do wystawienia faktury, możliwe są zarzuty dotyczące wysokości roszczenia, przedawnienia, błędnej identyfikacji pacjenta jako osoby nieubezpieczonej albo istnienia innego tytułu do świadczeń.

Źródła:

1. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
2. Ustawa z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych.

Nie znalazłeś odpowiedzi na swoje pytania? Opisz nam swoją sprawę wypełniając formularz poniżej  ▼▼▼ Zadanie pytania do niczego nie zobowiązuje.