Zasiłek chorobowy po przerwie w ubezpieczeniu

Prawo do zasiłku chorobowego przedsiębiorcy

Osoba prowadząca działalność gospodarczą może korzystać z zasiłku chorobowego, jeżeli podlega dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu. Sam fakt prowadzenia działalności i opłacania składek społecznych nie wystarcza, ponieważ ubezpieczenie chorobowe przedsiębiorcy jest co do zasady dobrowolne.

Kluczowe są trzy elementy: objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym, spełnienie okresu wyczekiwania oraz powstanie niezdolności do pracy w czasie tego ubezpieczenia. Jeżeli ZUS odmawia świadczenia, trzeba ustalić, czy problem dotyczy rzeczywistej przerwy w ubezpieczeniu, zadłużenia składkowego, braku okresu wyczekiwania czy kwalifikacji kolejnych zwolnień lekarskich jako jednej nieprzerwanej niezdolności do pracy.

Składka zapłacona po terminie a dobrowolne ubezpieczenie chorobowe

W stanie prawnym obowiązującym przed 2022 r. nieterminowe opłacenie składki mogło powodować ustanie dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego z mocy prawa. Od 1 stycznia 2022 r. zasada ta została zmieniona. Samo spóźnienie w zapłacie składki nie powoduje już automatycznego wyłączenia przedsiębiorcy z dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego. Zmiany w tym zakresie wprowadziła ustawa o zmianie ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2021 r. poz. 1621).

Nie oznacza to jednak, że każda przerwa w ubezpieczeniu jest prawnie obojętna. Ubezpieczenie może ustać z innych przyczyn, np. wskutek wyrejestrowania, ustania tytułu do ubezpieczeń albo skutecznego zakończenia dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego. Dlatego w sprawie odmowy zasiłku trzeba odróżnić opóźnienie w płatności od rzeczywistej przerwy w podleganiu ubezpieczeniu.

Okres wyczekiwania 90 dni

Przedsiębiorca nabywa prawo do zasiłku chorobowego po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego. Do tego okresu wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni. W praktyce oznacza to, że krótka przerwa w ubezpieczeniu nie zawsze powoduje konieczność liczenia 90 dni od początku.

To nie rozwiązuje jednak każdego problemu. Zaliczenie poprzednich okresów ubezpieczenia pomaga przy okresie wyczekiwania, ale nie zastępuje warunku, aby sama niezdolność do pracy powstała w czasie podlegania ubezpieczeniu chorobowemu. Jeżeli choroba rozpoczęła się w dniu, w którym przedsiębiorca nie był objęty ubezpieczeniem chorobowym, ZUS może odmówić zasiłku za ten okres.

Niezdolność do pracy musi powstać w okresie ubezpieczenia

Podstawowa zasada jest taka, że zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Najważniejszy jest więc dzień powstania niezdolności do pracy, a nie tylko dzień złożenia wniosku o świadczenie albo data późniejszego opłacenia zaległych składek.

Jeżeli pierwsze zwolnienie lekarskie rozpoczęło się w okresie, w którym przedsiębiorca nie podlegał ubezpieczeniu chorobowemu, sama późniejsza zapłata składek albo ponowne zgłoszenie do ubezpieczenia nie musi dawać prawa do zasiłku za tę samą, trwającą nieprzerwanie niezdolność do pracy.

Inaczej należy ocenić sytuację, w której po kilku dniach przerwy faktycznie powstała nowa niezdolność do pracy już po skutecznym objęciu ubezpieczeniem chorobowym. Wtedy trzeba badać, czy drugie L4 dotyczy tej samej ciągłej choroby, czy jest nowym okresem niezdolności do pracy, oraz czy został spełniony okres wyczekiwania z uwzględnieniem wcześniejszych okresów ubezpieczenia.

Czy przerwa między kolejnymi L4 może pomóc?

Kilkudniowa przerwa między zwolnieniami może mieć znaczenie, ale tylko wtedy, gdy niezdolność do pracy rzeczywiście ustała, a następnie powstała nowa niezdolność już w okresie ubezpieczenia chorobowego. Jeżeli lekarz wystawił kolejne L4 po przerwie, nie przesądza to jeszcze automatycznie o prawie do zasiłku. ZUS może badać, czy była to kontynuacja poprzedniej niezdolności, czy nowy stan chorobowy.

Jeżeli drugie zwolnienie lekarskie zaczęło się po ponownym objęciu dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym, a wcześniejsze okresy ubezpieczenia można zaliczyć do 90-dniowego okresu wyczekiwania, istnieją argumenty za przyznaniem zasiłku za drugi okres. Szczególnie istotne będzie to, czy między zwolnieniami była rzeczywista przerwa w niezdolności do pracy, a nie tylko przerwa formalna w wystawieniu e-ZLA.

Jeżeli natomiast drugie L4 jest kontynuacją tej samej niezdolności do pracy, która rozpoczęła się poza ubezpieczeniem, ZUS może utrzymywać, że prawo do zasiłku nie powstało. W takiej sytuacji odwołanie powinno odnosić się do konkretnych dat, dokumentacji medycznej oraz sposobu, w jaki ZUS ustalił ciągłość niezdolności.

Zadłużenie wobec ZUS a wypłata zasiłku

Od 2022 r. znaczenie ma także zadłużenie składkowe. Jeżeli osoba prowadząca działalność, będąca płatnikiem składek na własne ubezpieczenia, ma w dniu powstania prawa do świadczenia zadłużenie z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne przekraczające 1% minimalnego wynagrodzenia za pracę, prawo do zasiłku nie przysługuje do czasu spłaty całości zadłużenia.

Jeżeli zadłużenie zostanie uregulowane w terminie 6 miesięcy od dnia powstania prawa do świadczenia, zasiłek może zostać wypłacony po spłacie zaległości. Jeżeli zaległość nie zostanie spłacona w tym terminie, prawo do świadczenia ulega przedawnieniu. To odrębna kwestia od samego podlegania ubezpieczeniu chorobowemu, dlatego w decyzji ZUS trzeba sprawdzić, czy odmowa opiera się na przerwie w ubezpieczeniu, czy na zadłużeniu.

Co zrobić po odmowie zasiłku chorobowego przez ZUS?

Po otrzymaniu decyzji odmownej należy najpierw przeczytać jej uzasadnienie i ustalić, na jaką podstawę powołał się ZUS. Inne argumenty będą potrzebne, gdy ZUS twierdzi, że L4 rozpoczęło się poza ubezpieczeniem, inne gdy wskazuje na brak okresu wyczekiwania, a jeszcze inne gdy przyczyną jest zadłużenie składkowe.

Od decyzji ZUS można wnieść odwołanie do sądu za pośrednictwem oddziału ZUS, który wydał decyzję. Termin wynosi miesiąc od dnia doręczenia decyzji. W odwołaniu warto wskazać konkretne daty podlegania ubezpieczeniu, daty zwolnień lekarskich, informacje o wcześniejszych okresach ubezpieczenia oraz dowody potwierdzające spłatę ewentualnych zaległości.

FAQ

Czy krótka przerwa w ubezpieczeniu zawsze pozbawia prawa do zasiłku?

Nie zawsze. Przerwa krótsza niż 30 dni może pozwolić zaliczyć poprzednie okresy ubezpieczenia do 90-dniowego okresu wyczekiwania. Nie zmienia to jednak zasady, że niezdolność do pracy powinna powstać w czasie podlegania ubezpieczeniu chorobowemu.

Czy drugie L4 po przerwie daje prawo do zasiłku?

Może dawać, jeżeli jest to nowa niezdolność do pracy powstała już po ponownym objęciu ubezpieczeniem chorobowym i spełniony jest okres wyczekiwania. Jeżeli drugie L4 jest tylko kontynuacją choroby rozpoczętej poza ubezpieczeniem, ZUS może odmówić świadczenia.

Czy spóźnienie w zapłacie składki nadal przerywa ubezpieczenie chorobowe?

Co do zasady nie. Od 2022 r. nieterminowa zapłata składki nie powoduje automatycznego ustania dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego. Trzeba jednak sprawdzić, czy nie doszło do przerwy z innej przyczyny oraz czy nie występuje zadłużenie blokujące wypłatę świadczenia.

Czy zadłużenie wobec ZUS może zablokować zasiłek?

Tak. Jeżeli zadłużenie z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne przekracza 1% minimalnego wynagrodzenia, wypłata świadczenia może być wstrzymana do czasu spłaty całości zaległości. Brak spłaty w terminie 6 miesięcy od dnia powstania prawa do świadczenia może skutkować przedawnieniem prawa do zasiłku.

Ile czasu jest na odwołanie od decyzji ZUS?

Odwołanie od decyzji ZUS wnosi się w terminie miesiąca od doręczenia decyzji. Składa się je za pośrednictwem jednostki ZUS, która wydała decyzję, a sprawę rozpoznaje sąd.

Podsumowanie

W sprawie zasiłku chorobowego po przerwie w dobrowolnym ubezpieczeniu chorobowym nie wystarczy ustalić, że przerwa była krótka. Trzeba sprawdzić, kiedy dokładnie powstała niezdolność do pracy, czy przedsiębiorca był wtedy objęty ubezpieczeniem, czy poprzednie okresy można zaliczyć do okresu wyczekiwania oraz czy ZUS nie powołuje się na zadłużenie składkowe.

Kilkudniowa przerwa między kolejnymi L4 może pomóc tylko wtedy, gdy po niej powstała nowa niezdolność do pracy już w okresie ubezpieczenia. Jeżeli ZUS automatycznie odmówił zasiłku za cały okres, warto przeanalizować decyzję i rozważyć odwołanie.

Źródła:

1. Ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa - Dz.U. 1999 nr 60 poz. 636

2. Ustawa o zmianie ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych oraz niektórych innych ustaw - Dz. U. z 2021 r. poz. 1621

Nie znalazłeś odpowiedzi na swoje pytania? Opisz nam swoją sprawę wypełniając formularz poniżej  ▼▼▼ Zadanie pytania do niczego nie zobowiązuje.