Brak ubezpieczenia po odmowie świadczenia rehabilitacyjnego

Kiedy po świadczeniu rehabilitacyjnym można stracić ubezpieczenie?

Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje osobie ubezpieczonej, która po wyczerpaniu zasiłku chorobowego nadal jest niezdolna do pracy, ale dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy. Wynika to z art. 18 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.

Świadczenie rehabilitacyjne może być przyznane na okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, jednak nie dłużej niż przez 12 miesięcy. Jeżeli ZUS odmówi przedłużenia świadczenia, a nie ma innego tytułu do ubezpieczenia, system może wykazać brak ubezpieczenia zdrowotnego.

Ważne jest jednak ustalenie, z jakiego tytułu dana osoba była ubezpieczona. Inna będzie sytuacja osoby, której umowa o pracę nadal trwa, a inna osoby, której zatrudnienie ustało i która miała dostęp do ubezpieczenia wyłącznie dlatego, że pobierała świadczenie z ZUS.

Jeżeli zatrudnienie nadal trwa, warto w pierwszej kolejności skontaktować się z pracodawcą i sprawdzić, czy zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego nie powinno być nadal aktywne. Jeżeli zatrudnienie ustało, trzeba szukać nowego tytułu do ubezpieczenia.

Odwołanie od decyzji ZUS a prawo do leczenia

Jeżeli ZUS wydał decyzję odmowną, można ją zaskarżyć zgodnie z pouczeniem zawartym w decyzji. W sprawach świadczenia rehabilitacyjnego znaczenie ma również wcześniejsze orzeczenie lekarza orzecznika ZUS oraz ewentualny sprzeciw do komisji lekarskiej ZUS. Dopiero ostateczne ustalenia orzecznicze są podstawą do wydania decyzji przez organ rentowy.

Odwołanie od decyzji ZUS co do zasady kieruje się do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych za pośrednictwem ZUS. Warto pilnować terminu wskazanego w pouczeniu, ponieważ jego przekroczenie może utrudnić dochodzenie prawa do świadczenia.

Samo wniesienie odwołania nie powinno być traktowane jako pewny tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego. Jeżeli później sąd zmieni decyzję ZUS i przyzna świadczenie, rozliczenia mogą wymagać korekty, ale w okresie oczekiwania na rozstrzygnięcie trzeba praktycznie zabezpieczyć możliwość leczenia.

Zobacz również: składka zdrowotna od wypłacanego świadczenia rehabilitacyjnego

Co zrobić, gdy system pokazuje brak ubezpieczenia?

Najpierw warto ustalić przyczynę komunikatu. Można skontaktować się z pracodawcą, ZUS, NFZ albo sprawdzić dane w Internetowym Koncie Pacjenta, jeżeli osoba ma do niego dostęp. Zdarza się, że problem wynika z opóźnienia w przekazaniu danych, błędu zgłoszenia albo zakończenia tytułu do ubezpieczenia.

Jeżeli brak ubezpieczenia jest rzeczywisty, trzeba wybrać rozwiązanie dopasowane do sytuacji rodzinnej, zdrowotnej i finansowej. Najczęściej wchodzą w grę cztery możliwości: zgłoszenie przez członka rodziny, dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne, urząd pracy albo pomoc społeczna.

Zgłoszenie jako członek rodziny

Jeżeli ma Pani małżonka, rodzica albo innego uprawnionego członka rodziny objętego ubezpieczeniem zdrowotnym, można rozważyć zgłoszenie jako członek rodziny. W wielu przypadkach jest to najszybsze i najmniej kosztowne rozwiązanie, ponieważ nie wiąże się z opłacaniem odrębnej składki przez osobę zgłaszaną.

Zgłoszenia dokonuje płatnik składek osoby ubezpieczonej, na przykład pracodawca małżonka albo ZUS w odpowiednim trybie, zależnie od tego, z jakiego tytułu ubezpieczona jest osoba zgłaszająca. Trzeba jednak spełniać warunki przewidziane dla członka rodziny i nie mieć własnego tytułu do ubezpieczenia.

Dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne w NFZ

Jeżeli nie można skorzystać z ubezpieczenia rodzinnego, możliwe jest zawarcie umowy o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne z NFZ. Po zawarciu umowy osoba opłaca składkę zdrowotną samodzielnie.

Nie należy opierać się na dawnych kwotach składki wskazywanych w starszych artykułach, ponieważ jej wysokość jest zmienna i zależy od aktualnych zasad obliczania. Przy dłuższej przerwie w ubezpieczeniu NFZ może wymagać także opłaty dodatkowej, dlatego przed podpisaniem umowy trzeba potwierdzić aktualne koszty bezpośrednio w NFZ.

Rejestracja w urzędzie pracy

Rejestracja jako osoba bezrobotna może dawać tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego, ale nie zawsze będzie właściwym rozwiązaniem. Osoba bezrobotna powinna być zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia. Jeżeli dokumentacja medyczna wskazuje na całkowitą niezdolność do pracy, urząd pracy może zakwestionować możliwość rejestracji.

Dlatego przy trwającym leczeniu i sporze z ZUS trzeba zachować ostrożność. Rejestracja tylko po to, aby uzyskać ubezpieczenie, mimo faktycznej niezdolności do pracy, może prowadzić do problemów formalnych. Warto wcześniej ustalić w urzędzie pracy, jakie dokumenty będą potrzebne i czy stan zdrowia pozwala na rejestrację.

Pomoc społeczna i decyzja gminy

Osoba, która nie ma żadnego tytułu do ubezpieczenia i znajduje się w trudnej sytuacji finansowej, może zwrócić się do ośrodka pomocy społecznej właściwego dla miejsca zamieszkania. W określonych przypadkach wójt, burmistrz albo prezydent miasta może wydać decyzję potwierdzającą prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Takie rozwiązanie jest szczególnie istotne, gdy osoba wymaga leczenia, nie może skorzystać z ubezpieczenia rodzinnego i nie jest w stanie ponosić kosztów dobrowolnego ubezpieczenia. Ośrodek pomocy społecznej bada sytuację dochodową i rodzinną, dlatego trzeba przygotować dokumenty potwierdzające dochody, koszty utrzymania, stan zdrowia i brak ubezpieczenia.

Zobacz również: świadczenie rehabilitacyjne dla zwolnionego pracownika

Jakie działania podjąć krok po kroku?

W opisanej sytuacji warto działać dwutorowo. Po pierwsze, należy kontynuować procedurę odwoławczą w ZUS i pilnować terminów. Po drugie, trzeba jak najszybciej ustalić aktualny tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego lub uzyskać nowy.

• sprawdź, czy decyzja ZUS rzeczywiście zakończyła tytuł do ubezpieczenia,
• ustal, czy nadal trwa stosunek pracy albo inny tytuł do ubezpieczenia,
• zapytaj członka rodziny, czy może zgłosić Cię do ubezpieczenia zdrowotnego,
• jeżeli to niemożliwe, skontaktuj się z NFZ w sprawie dobrowolnego ubezpieczenia,
• jeżeli jesteś zdolna i gotowa do pracy, rozważ rejestrację w urzędzie pracy,
• przy trudnej sytuacji finansowej złóż wniosek w ośrodku pomocy społecznej.

FAQ

Czy odwołanie od decyzji ZUS automatycznie przywraca ubezpieczenie zdrowotne?

Nie należy tego zakładać. Odwołanie uruchamia kontrolę decyzji ZUS, ale w okresie oczekiwania na rozstrzygnięcie trzeba sprawdzić, czy istnieje aktualny tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego.

Czy po ustaniu świadczenia rehabilitacyjnego można jeszcze korzystać z lekarza?

To zależy od tego, czy istnieje inny tytuł do ubezpieczenia oraz czy trwa ustawowy okres ochronny po ustaniu ubezpieczenia. Jeżeli system wykazuje brak ubezpieczenia, należy niezwłocznie wyjaśnić sprawę w NFZ, ZUS albo u płatnika składek.

Czy można zostać zgłoszonym do ubezpieczenia przez małżonka?

Tak, jeżeli małżonek jest osobą ubezpieczoną, a osoba zgłaszana spełnia warunki członka rodziny i nie ma własnego tytułu do ubezpieczenia. Zgłoszenia dokonuje płatnik składek osoby ubezpieczonej.

Czy dobrowolne ubezpieczenie w NFZ jest zawsze dostępne?

Co do zasady można zawrzeć umowę o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne, ale trzeba spełnić wymogi formalne, opłacać składkę i liczyć się z możliwą opłatą dodatkową przy dłuższej przerwie w ubezpieczeniu.

Czy osoba niezdolna do pracy może zarejestrować się jako bezrobotna?

Rejestracja w urzędzie pracy wymaga zdolności i gotowości do podjęcia zatrudnienia. Jeżeli stan zdrowia to wyklucza, urząd pracy może odmówić rejestracji albo zakwestionować status bezrobotnego.

Podsumowanie

Brak ubezpieczenia zdrowotnego po odmowie świadczenia rehabilitacyjnego wymaga szybkiej reakcji. Trzeba jednocześnie pilnować odwołania od decyzji ZUS i ustalić, z jakiego tytułu można uzyskać dostęp do leczenia.

Najczęściej najprostsze jest zgłoszenie jako członek rodziny. Jeżeli nie ma takiej możliwości, pozostają dobrowolne ubezpieczenie w NFZ, urząd pracy przy spełnieniu warunku zdolności do pracy albo pomoc społeczna, gdy sytuacja finansowa i zdrowotna to uzasadnia.

Źródła

• Ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.
• Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
• Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy.

Nie znalazłeś odpowiedzi na swoje pytania? Opisz nam swoją sprawę wypełniając formularz poniżej  ▼▼▼ Zadanie pytania do niczego nie zobowiązuje.