Odmowa zasiłku chorobowego po ustaniu zatrudnienia

Pismo z ZUS dotyczące zasiłku chorobowego

W sprawach o zasiłek chorobowy po ustaniu zatrudnienia ZUS często wzywa ubezpieczonego do złożenia dodatkowego formularza, oświadczenia albo wyjaśnień. Jeżeli dokument nie zostanie złożony w wyznaczonym terminie, organ może wydać decyzję odmawiającą prawa do zasiłku albo wstrzymać jego wypłatę.

Nie oznacza to jednak automatycznie, że sprawa jest przegrana. Trzeba ustalić, czy wezwanie zostało skutecznie doręczone i od kiedy rzeczywiście można liczyć termin wskazany przez ZUS. Ma to szczególne znaczenie wtedy, gdy pismo nie było przesyłką poleconą, lecz zwykłym listem wrzuconym do skrzynki.

Zgodnie z art. 71a ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych Zakład może przesyłać pisma i decyzje listem zwykłym. Ten sam przepis stanowi jednak, że w razie sporu ciężar dowodu doręczenia pisma lub decyzji spoczywa na Zakładzie.

W praktyce oznacza to, że samo twierdzenie ZUS, iż pismo zostało wysłane określonego dnia, nie zawsze wystarczy do wykazania, że adresat otrzymał je w czasie pozwalającym zachować termin.

Zobacz również: wstrzymanie zasiłku chorobowego przez ZUS

Doręczanie pism listem zwykłym a terminy

List zwykły różni się od przesyłki poleconej przede wszystkim tym, że zazwyczaj nie ma potwierdzenia odbioru ani jednoznacznej daty, w której adresat odebrał pismo. Pismo mogło zostać umieszczone w skrzynce, ale adresat mógł je znaleźć dopiero po kilku dniach, zwłaszcza gdy przebywał poza domem, był chory, pracował w delegacji albo nie miał bieżącego dostępu do korespondencji.

Jeżeli ZUS wywodzi negatywne skutki z przekroczenia terminu, powinien wykazać nie tylko samo nadanie pisma, ale również okoliczności pozwalające przyjąć, kiedy pismo zostało doręczone adresatowi. Przy liście zwykłym może to być dla organu trudne.

Nie należy jednak zakładać, że każdy list zwykły jest automatycznie nieskuteczny. Sąd ocenia konkretny stan faktyczny: daty, zachowanie ubezpieczonego, treść decyzji, rodzaj dokumentu, sposób komunikacji z ZUS oraz to, czy ubezpieczony zareagował niezwłocznie po odnalezieniu korespondencji.

Ważne jest także, aby nie składać nieprawdziwych oświadczeń. W odwołaniu trzeba opisać rzeczywiste okoliczności: kiedy pismo zostało znalezione, kto miał dostęp do skrzynki, kiedy dokument został wysłany do ZUS i dlaczego nie można było zareagować wcześniej.

Odwołanie od odmowy prawa do zasiłku

Jeżeli ZUS wydał decyzję odmawiającą prawa do zasiłku chorobowego, można wnieść odwołanie. Co do zasady odwołanie składa się na piśmie za pośrednictwem ZUS, który wydał decyzję, do właściwego sądu pracy i ubezpieczeń społecznych. Termin wynosi miesiąc od doręczenia decyzji.

W odwołaniu warto wskazać, że wezwanie do uzupełnienia dokumentu było wysłane listem zwykłym, a ZUS nie wykazał daty jego doręczenia. Należy opisać, kiedy faktycznie odnaleziono pismo i kiedy podjęto czynność, której żądał organ. Jeżeli dokument został wysłany niezwłocznie po zapoznaniu się z wezwaniem, trzeba to jasno podkreślić.

Do odwołania warto dołączyć kopię decyzji ZUS, kopię wezwania, potwierdzenie nadania brakującego dokumentu, potwierdzenie złożenia pisma przez PUE ZUS, jeżeli było użyte, oraz inne dokumenty potwierdzające okoliczności opóźnienia, np. dowody wyjazdu, pobytu poza miejscem zamieszkania albo korespondencję z pracodawcą.

Orzecznictwo potwierdza znaczenie ciężaru dowodu po stronie organu. W wyroku Sądu Apelacyjnego z 13 lutego 2020 r., sygn. akt III AUa 479/19, wskazano, że ciężar dowodu w zakresie wykazania, w jakiej dacie rzeczywiście doręczono, i czy w ogóle doręczono ubezpieczonej decyzję, spoczywa na organie rentowym.

Jak napisać odwołanie do sądu?

Odwołanie nie musi być napisane językiem prawniczym, ale powinno być konkretne. Należy wskazać decyzję, z którą ubezpieczony się nie zgadza, zażądać jej zmiany i przyznania prawa do zasiłku chorobowego oraz opisać najważniejsze fakty.

W sprawie dotyczącej braku dokumentu w terminie szczególnie istotne są następujące elementy:

• data decyzji ZUS i numer sprawy, jeżeli został wskazany,
• informacja, że wezwanie było doręczane listem zwykłym,
• rzeczywista data odnalezienia pisma lub zapoznania się z jego treścią,
• data wysłania brakującego dokumentu do ZUS,
• wyjaśnienie, dlaczego ubezpieczony nie mógł zareagować wcześniej,
• wniosek o zmianę decyzji i przyznanie zasiłku chorobowego.

Jeżeli odwołanie zostanie złożone do ZUS, organ może sam zmienić decyzję, jeżeli uzna argumenty ubezpieczonego. Jeżeli tego nie zrobi, przekaże sprawę do sądu wraz z aktami.

Na co uważać w sporze z ZUS?

Największym błędem jest ignorowanie decyzji. Nawet jeżeli ubezpieczony uważa, że ZUS niesłusznie odmówił świadczenia, termin na odwołanie od decyzji nadal biegnie od jej doręczenia. Brak reakcji może utrudnić późniejsze dochodzenie prawa do zasiłku.

Trzeba też odróżnić wezwanie do uzupełnienia dokumentu od decyzji. Wezwanie może wyznaczać krótki termin na wykonanie czynności, natomiast formalna decyzja otwiera drogę do odwołania do sądu. Jeżeli ubezpieczony otrzymał tylko pismo informacyjne albo wezwanie, warto szybko ustalić w ZUS, jaki jest aktualny etap sprawy.

W przypadku zasiłku po ustaniu zatrudnienia znaczenie mogą mieć również inne warunki ustawowe, np. okres niezdolności do pracy, tytuł ubezpieczenia, przerwy w zwolnieniu lekarskim albo wykonywanie pracy zarobkowej. Sama kwestia doręczenia pisma nie zawsze przesądza więc całej sprawy.

FAQ

Czy ZUS może wysłać ważne pismo listem zwykłym?

Tak. Ustawa o systemie ubezpieczeń społecznych pozwala ZUS przesyłać pisma i decyzje listem zwykłym. Jeżeli jednak powstanie spór, to ZUS musi udowodnić doręczenie pisma lub decyzji.

Czy brak odpowiedzi w 7 dni zawsze oznacza utratę zasiłku?

Nie zawsze. Trzeba sprawdzić, od kiedy termin był liczony i czy ZUS potrafi wykazać, kiedy wezwanie zostało doręczone. Znaczenie ma też to, czy ubezpieczony uzupełnił dokument niezwłocznie po zapoznaniu się z pismem.

Ile czasu jest na odwołanie od decyzji ZUS?

Co do zasady odwołanie od decyzji ZUS wnosi się w terminie miesiąca od doręczenia decyzji. Odwołanie składa się za pośrednictwem ZUS, który wydał decyzję, do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych.

Czy w odwołaniu można napisać, że list znalazło się później?

Tak, jeżeli tak było. Należy opisać prawdziwe okoliczności i wskazać, kiedy faktycznie można było zapoznać się z treścią pisma. Nie warto składać nieprawdziwych oświadczeń, bo sąd ocenia wiarygodność całej relacji.

Jakie dowody warto dołączyć do odwołania?

Przydatne są zwłaszcza: kopia decyzji, kopia wezwania z ZUS, potwierdzenie nadania brakującego dokumentu, wydruki z PUE ZUS, dokumenty potwierdzające pobyt poza domem oraz inne dowody pokazujące, kiedy ubezpieczony mógł zareagować.

Podsumowanie

Odmowa prawa do zasiłku chorobowego po ustaniu zatrudnienia z powodu niezłożenia dokumentu w terminie nie zawsze jest ostateczna. Jeżeli wezwanie było wysłane listem zwykłym, ZUS musi liczyć się z koniecznością wykazania, kiedy pismo zostało doręczone adresatowi.

W odwołaniu warto skupić się na faktach: sposobie doręczenia, rzeczywistej dacie zapoznania się z pismem, dacie wysłania brakującego dokumentu i tym, że ubezpieczony działał bez zbędnej zwłoki. Równocześnie trzeba pamiętać o miesięcznym terminie na odwołanie od decyzji ZUS.

Źródła:

1. Ustawa z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych - Dz.U. 1998 nr 137 poz. 887
2. Ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego
3. Wyrok Sądu Apelacyjnego z 13 lutego 2020 roku, sygn. akt III AUa 479/19

Nie znalazłeś odpowiedzi na swoje pytania? Opisz nam swoją sprawę wypełniając formularz poniżej  ▼▼▼ Zadanie pytania do niczego nie zobowiązuje.